COVID-19 E MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI (MALATTIA DI CROHN E COLITE ULCEROSA)

Le malattie infiammatorie intestinali rappresentano un problema a parte nell’ambito della pandemia COVID-19. L’obiettivo principale è quello di mantenere la malattia intestinale sotto controllo, incoraggiando l’aderenza alle terapie per evitare recidive. Questi pazienti non appaiono più suscettibili al SARS-CoV-2 rispetto a chi non ne è affetto e per loro non c’è evidenza di una associazione con un rischio aumentato di Covid-19. La malattia infiammatoria intestinale, specie se in remissione o ben controllata dalle terapie, di per sé non è nemmeno tra i fattori di rischio per lo sviluppo di una forma grave di COVID-19. 

Il problema può nascere dalle terapie farmacologiche che questi pazienti devono assumere.

Sulfasalazina e mesalazina (5-ASA). Non rappresentano alcun problema perché non aumentano il rischio di infezioni. Quindi possono essere continuate, anche in caso di contatto con soggetto COVID-19 positivo e pure se il paziente contrae egli stesso COVID-19.

Glucocorticoidi (corticosteroidi). Questa categoria di farmaci si associa con un rischio aumentato di infezioni. I farmaci di questa categoria più usati nelle malattie infiammatorie intestinali sono il prednisone e il metilprednisolone. Il rischio è soprattutto per dosi di prednisone ≥ 20 mg al giorno (o dose equivalente di un altro glucocorticoide – consultare le apposite tabelle di equivalenza). Non è del tutto chiarito se il trattamento con questi farmaci sia associato a un rischio aumentato di COVID-19 e di complicanze. Si tenga presente che gli stessi glucocorticoidi trovano una loro specifica collocazione nel trattamento del Covid-19, in determinati casi, con insufficienza respiratoria. In corso di pandemia (e presumibilmente anche in una fase successiva di endemia COVID-19) nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, ove possibile, i glucocorticoidi dovrebbero essere evitati e, se già in corso, si deve pensare (sotto la guida del medico, meglio se gastroenterologo esperto di queste malattie) a una loro rapida diminuzione di dosaggio, almeno al di sotto i 20 mg di prednisone-equivalente. Al di sotto di questo dosaggio, la riduzione può avvenire in modo più graduale. Bisogna infatti soppesare la riduzione di dosaggio con il rischio di recidiva. Un’altra opzione da tenere presente è di passare ai glucocorticoidi con azione localizzata all’intestino, come la budesonide e il beclometasone, con minore assorbimento e minori effetti sistemici, i quali hanno dimostrato minori effetti collaterali e minori aventi avversi. Se si verifica una recidiva, privilegiare appunto budesonide o beclometasone, quando possibile. Inoltre, nella malattia di Crohn in recidiva, bisogna prendere in considerazione un periodo di nutrizione enterale totale con prodotti ad hoc come misura di induzione della remissione dell’acuzie di malattia. Nel paziente con malattia infiammatoria intestinale che sia stato in contatto con un individuo COVID-19 positivo o che si ammali egli stesso di COVID-19, bisogna o ridurne il dosaggio, almeno al di sotto dei 20 mg di prednisone-equivalente al giorno, o sostituire il prednisone o il metilprednisolone con budesonide o beclometasone, quando possibile. In casi molto gravi di pazienti settici o con shock (ma qui parliamo di pazienti che richiedono il ricovero ospedaliero urgente) può essere viceversa necessaria una dose anche elevata di glucocorticoidi per un breve periodo.

In generale, ma in particolare in un periodo difficile di pandemia virale, bisogna che i pazienti non inizino né modifichino o sospendano una terapia con glucocorticoidi di propria iniziativa, senza consultare il medico di famiglia o il gastroenterologo.

Immunomodulatori (immunosoppressori). Il più largamente usato nelle malattie infiammatorie intestinali è la azatioprina che appartiene alla classe delle tiopurine. È noto che questi farmaci aumentano di cinque volte il rischio di lesioni erpetiche e peggiorano le verruche virali. Tuttavia non c’è una chiara evidenza che con gli immunomodulatori aumenti il rischio di infezioni delle vie aeree inferiori. Il medico, lo specialista, devono fare un bilancio rischi-benefici ma la maggior parte dei pazienti può continuare ad assumerli alle stesse dosi. Se possibile, evitare di iniziarli in pandemia COVID e evitare di aumentarne le dosi. Nei pazienti più anziani (notoriamente più a rischio di forme gravi di COVID-19), in quelli in remissione stabile e con co-morbidità, prendere in considerazione la loro sospensione.

Se un paziente è stato in contatto con un caso di COVID-19 bisogna considerare una sospensione dell’immunomodulatore per 2 settimane. Se un paziente con malattia infiammatoria intestinale diventa positivo o si ammala di COVID-19, occorre considerare di sospendere l’immunomodulatore fino a che non si negativizza. 

Farmaci biologici (i più usati sono gli anti-TNF). Alcuni sono somministrati per infusione endovenosa (floboclisi), necessariamente in ospedale (infliximab) ed altri per via sottocutanea (es. adalimumab). Anche nel contesto epidemico COVID-19, appaiono farmaci relativamente sicuri (in mani esperte). Se in questo particolare momento si deve iniziare la terapia con un farmaco biologico in un nuovo paziente, è corretto privilegiarne uno per via di somministrazione sottocutanea, sia per ridurre il carico di lavoro del centro ospedaliero, sia per ridurre i contatti tra pazienti e ospedale. Però se il paziente sta facendo l’anti-TNF per via endovenosa il cambiamento con un altro anti-TNF per via sottocutanea non è consigliabile perché potrebbe esporre a un rischio di recidiva.

Gli anti-TNF nelle malattie infiammatorie intestinali possono essere usati in monoterapia o in combinazione con immunomodulatori o glucocorticoidi. Il rischio di gravi infezioni, tra cui quelle polmonari, aumenta con i protocolli di associazione, significativamente quando si tratta di glucocorticoidi associati. Questo è un dato generale e deve essere tenuto presente anche a proposito di COVID-19.

Nei casi di terapia con anti-TNF in combinazione e di paziente in remissione e/o anziano, bisogna prendere in considerazione di sospendere o cessare l’immunomodulatore per ridurre il rischio di infezione. Ove possibile, usare il monitoraggio del farmaco nel sangue. Se il paziente è stato in contatto con un soggetto COVID-19 positivo, bisogna considerare la sospensione della terapia con anti-TNF per 2 settimane. Se il paziente risulta positivo e/o sviluppa la malattia COVID-19, bisogna considerare di sospendere il farmaco biologico fino a che egli non avrà superato l’infezione.

Considerazioni simili a quelle fatte per i farmaci biologici anti-TNF si possono estendere ai biologici-non-anti-TNF e agli inibitori JAK, tenendo conto che si tratta di farmaci che possono essere utilizzati solo in centri ad alta specializzazione.

RACCOMANDAZIONI NON FARMACOLOGICHE

  • Ottimizzare lo stato di salute del paziente con malattia infiammatoria intestinale e trattare la malnutrizione.
  • Convincere a smettere di fumare quelli che ancora fumano.
  • Incoraggiare l’immunizzazione tramite i vaccini per prevenire le coinfezioni con altri virus e batteri (anti-pneumococcica PCV13 e PPSV23), anti-influenzale stagionale).
  • La vaccinazione anti-COVID-19 è fortemente indicata e i malati con malattia infiammatoria intestinale sono una categoria prioritaria.
  • Mettere in atto scrupolosamente tutte le misure di prevenzione del contagio COVID-19 ben note (distanziamento sociale, mascherine – meglio se FFP2 – lavaggio delle mani).
  • Privilegiare ove possibile il telelavoro.
  • Ridurre il più possibile il ricorso a mezzi pubblici.
  • Evitare o, man mano che la situazione epidemiologica migliorerà, ridurre i viaggi non essenziali.
  • Evitare il più possibile la frequentazione di ambienti sanitari.
  • Privilegiare la telemedicina.
  • Limitare gli esami clinici non urgenti.
  • Rimandare gli esami endoscopici non urgenti e gli interventi chirurgici di elezione.
  • Fare i test COVID-19 prima di accessi in ospedale.
  • Per ridurre gli accessi dei pazienti in farmacia, i medici devono fare le prescrizioni dei medicinali per periodi più lunghi del solito, si consiglia per 3 mesi, o il paziente deve farsi recapitare i farmaci a casa.
  • I centri specialistici che eseguono le infusioni periodiche dei farmaci biologici devono adottare speciali precauzioni, riorganizzandosi, per ridurre al minimo il rischio di contagio.

Man mano che la copertura vaccinale di popolazione o di massa contro il COVID-19 si estenderà e darà i suoi frutti, alcune di queste precauzioni potranno essere allentate, tenendo però presente il rischio rappresentato dalle varianti del SARS-Cov-2.

La terapia del COVID-19 in un paziente con malattia infiammatoria intestinale non si differenzia sostanzialmente da quella che si deve attuare negli altri pazienti.

È fondamentale tuttavia tenere conto delle possibili interazioni farmacologiche tra i farmaci impiegati per la malattia infiammatoria intestinale e quelli per COVID-19.

Gli insegnamenti che sono scaturiti dalla gestione delle malattie infiammatorie intestinali durante la presente pandemia di COVID-19 potranno almeno in parte essere utili anche dopo che l’emergenza sarà superata.

Bibliografia

Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2020 Jul.;52:54-72.

Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2020 Nov.;16;10.

                                                                                                                     A.F.

COVID-19, FEGATO E APPARATO DIGERENTE

FEGATO

Come è ormai ben noto, il recettore cellulare suscettibile che permette l’ingresso nelle cellule umane del virus SARS-Cov-2 è l’ACE2 (recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina). Oltre che nelle cellule degli alveoli polmonari (dove è espresso in più dell’80% di esse), ACE2 è presente nelle cellule dell’endotelio vascolare delle piccole e grandi arterie e delle vene; ed ancora, a vari livelli, nelle cellule di tutto l’apparato gastroenterico. ACE2 è presente nella membrana basale dell’epitelio squamoso del naso e della mucosa nasofaringea. ACE2 è presente nella muscolatura liscia dello stomaco e nella mucosa del colon e, abbondantemente, anche negli enterociti del duodeno, digiuno e ileo.

Nel fegato, ACE2 è ampiamente espresso a livello dello strato endoteliale dei piccoli vasi ma non dei sinusoidi. Inoltre è significativamente presente nei colangiociti e poco invece negli epatociti.

Questa premessa è importante per capire perché COVID-19 può colpire, oltre all’apparato respiratorio e al sistema vascolare, anche l’apparato digerente e il fegato. Inoltre da essa è facile capire perché, oltre alla ben nota, e principale, via di trasmissione di questo virus, cioè quella aerea (dalle vie respiratoria del soggetto infetto a quelle del soggetto suscettibile) sia possibile anche quella fecale, oro-fecale.

Un aumento degli enzimi epatici (AST, ALT, GGT) si verifica nel 5-50% dei pazienti con COVID-19 (a seconda delle casistiche). Le caratteristiche del danno epatico sono, dal punto di vista clinico, piuttosto di tipo epatocellulare che colestatico con, a livello istologico, degenerazione epatocitaria, necrosi focale, colestasi a livello dei capillari biliari e infiammazione negli spazi portali, ma, cosa rimarchevole, il virus SARS-CoV-2 non viene rilevato nei campioni prelevati dal fegato.

Altri aspetti istologici riscontrati nel fegato di malati di COVID-19 vanno da una moderata steatosi microvescicolare a moderati infiltrati infiammatori linfocitari dei lobuli epatici e, come già detto, degli spazi portali. Altri aspetti microscopici riscontrati: dilatazione sinusoidale, rigonfiamento degli epatociti (ballooning) e loro apoptosi.

Frequentemente la gravità del danno epatico è stata correlata con la gravità della malattia COVID-19.

La presenza di una sottostante malattia di fegato cronica (precedente, nota o anche ignorata) può rendere il paziente con COVID-19 ad alto rischio di grave danno epatico, come lo “scompenso epatico acuto-su-cronico”, con dati indicanti che l’epatopatia steatosica non alcolica/metabolica può essere un fattore di rischio indipendente per una forma grave di COVID-19.

In un vasto studio condotto in USA si è evidenziato che pazienti con una malattia cronica di fegato, specie se di diagnosi recente, avevano un rischio significativamente aumentato di contrarre COVID-19 rispetto ai pazienti senza malattia cronica di fegato. Inoltre, lo stesso studio ha dimostrato che i pazienti con malattia cronica di fegato che contraevano COVID-19 avevano più alti tassi di ospedalizzazione e di decesso, sia rispetto ai pazienti COVID-19 senza malattia di fegato (circa del doppio), sia rispetto ai pazienti con malattia di fegato senza COVID-19.

Il virus è stato trovato nei campioni di feci di circa il 50% dei pazienti con covid-19, con circa il 18% di essi che lamentavano dolori addominali e diarrea.  È stato dimostrato che SARS-CoV-2 è capace di replicarsi attivamente negli enterociti ACE-positivi. A causa dell’abbondanza del virus nel piccolo intestino, ci si deve aspettare una forte esposizione delle cellule del fegato al virus stesso (e ai danni da esso provocati), attraverso il sistema reticolare epatico.

Il deficit dello stato immunitario del fegato, conseguenza di molte epatopatie, può giocare un ruolo critico nell’infezione COVID-19.

Infatti, è stato dimostrato che in pazienti con steatosi epatica dismetabolica lo stato di polarizzazione dei macrofagi può essere legato a stimoli metabolici come quelli derivanti dagli acidi grassi, con ripercussioni sulla risposta infiammatoria dell’ospite ai segnali generati dall’asse intestino-fegato. Nel COVID-19 la “tempesta citochinica” ha una somiglianza con quella osservata nella SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Grave, del 2002-2003).

Tuttavia, SARS-CoV-2 può anche avere un effetto citotossico diretto, dato che, come abbiamo visto, il suo recettore di ingresso nella cellula ACE-2 è espresso nei colangiociti del fegato. Inoltre, l’impiego di antibiotici e antivirali, come anche infezioni batteriche secondarie, possono portare a un danno epatico in pazienti con COVID-19. Peraltro, il tocilizumab (nome commerciale RoActemra, per infusione endovenosa, anticorpo monoclonale immunosoppressore anti-interleuchina-6 usato in casi gravi di artrite reumatoide) è stato valutato per pazienti con COVID-19 e danno polmonare grave accompagnato da elevati livelli ematici di interleuchina-6. È raccomandata una profilassi con analoghi nucleosidici* o nucleotidici** contro l’epatite B nei pazienti HBsAg positivi con COVID-19 per i quali si debba intraprendere una terapia immunosoppressiva (Entecavir* e Tenofovir** sono i più impiegati, ma anche Lamivudina*, più economica e reperibile anche in farmacie extraospedaliere, può essere utilizzata, dato il previsto breve periodo di trattamento che rende improbabile la comparsa di resistenze, noto inconveniente della Lamivudina).  Tale profilassi sarebbe a nostro avviso da prendere in considerazione anche per i pazienti con COVID-19 HBsAg positivi che debbano essere sottoposti a terapia corticosteroidea, visti i dosaggi medio-alti impiegati di solito in questo contesto, anche se in genere per brevi periodi (6 mg di desametasone per 10 giorni o dose equivalente di prednisone o di metilprednisolone). Ovviamente, il presupposto all’attuazione di quanto sopra è la conoscenza dello stato virus B del paziente (anamnesi e esecuzione almeno di HBsAg, meglio anche anti-HBc e anti-HBs – il paziente potrebbe essere protetto dalla vaccinazione anti-HBV).

Un danno epatico che ha portato a sospensione del farmaco è stato rilevato con l’antivirale Remdesivir, peraltro costosissimo e che si è rivelato di limitata efficacia contro COVID-19. Remdesivir non è raccomandato nei pazienti con ALT maggiore di 5 volte il valore normale o con scompenso epatico.

Infine, l’ipossia e lo shock indotti dalle complicazioni dovute a COVID-19 possono causare ischemia epatica (epatite ischemica).

MANIFESTAZIONI GASTRO-INTESTINALI

Circa il 10% dei pazienti con COVID-19 soffre di sintomi gastrointestinali: nausea o vomito, diarrea e anoressia, con una incidenza simile tra adulti e bambini. I pazienti con sintomi gastrointestinali possono richiedere una ospedalizzazione più lunga. L’anoressia prolungata è una indicazione all’ospedalizzazione. In alcuni pazienti i sintomi gastrointestinali isolati (e non respiratori) possono caratterizzare l’esordio della malattia, ed a volte precedere quelli respiratori. Vi sono casi più rari in cui i sintomi gastrointestinali non sono accompagnati da sintomi a carico dell’apparato respiratorio (prime vie aeree o basse vie respiratorie) e in alcuni nemmeno da febbre. Il meccanismo fisiopatologico sottostante può essere correlato all’abbondante espressione di ACE2 mRNA e di recettori proteici negli enterociti. Alterazioni istologiche, compresi una infiltrazione di plasmacellule e di linfociti nella lamina propria degli enterociti suggerisce una risposta immuno-mediata. La capacità di SARS-CoV-2 di infettare gli enterociti è stata inoltre dimostrata in organoidi intestinali umani.

Gli inibitori di pompa protonica (prazoli) facilitano l’infezione COVID-19 e potrebbero aggravarla. Non così sembra per gli antagonisti dei recettori istaminici-2 (ranitidina, famotidina).

Uno dei maggiori motivi di preoccupazione relativi all’infezione enterica da parte di SARS-CoV-2 riguarda la possibilità che materiale di origine fecale possa portare a contaminazione di fomiti § e a trasmissione del virus per questa via, specialmente quando si generano aerosol infetti dal lavaggio del water.

§ Fomite è un oggetto inanimato che, se contaminato o esposto a microrganismi patogeni (come batterivirus o funghi), può trasferire una malattia infettiva a un nuovo ospite. Esempi di fomiti possono essere vestiti sporchi, asciugamani, lenzuola, fazzoletti, medicazioni chirurgiche e gli aghi contaminati (da Wikipedia).

Ed infatti, un cluster di COVID-19 potenzialmente legato a trasmissione fecale (analogo a quello che si verificò in un grosso agglomerato residenziale ad Hong Kong nel 2003, causato dal virus della SARS e dovuto a una massiccia diffusione per via aerea-aerosolica a partenza da perdite-guasti o aperture di sfiato dei tubi di scarico delle acque reflue dai bagni – il famoso caso di “Amoy Gardens, Kowloon Bay”) è stato descritto sempre ad Hong Kong.

Amoy Plaza, Amoy Gardens, Hong Kong

In base alle risultanze di studi di stabilità di superficie su plastica e materiali diversi, il SARS-CoV-2 può rimanere vitale per più di 72 ore su alcuni fomiti. In uno studio, campioni fecali rimanevano positivi per SARS-CoV-2 nel 20% di pazienti nonostante fosse ormai eliminato dalle vie respiratorie, anche dopo svariati giorni. Tutto ciò porta ad affermare che la determinazione della presenza di SARS-CoV-2 nelle feci è di grande importanza per il controllo epidemiologico di COVID-19. Alcuni esperti hanno consigliato l’esecuzione di un tampone rettale, oltre a quello naso-faringeo, per la diagnosi di infezione SARS-CoV-2.

L’interazione tra COVID-19 e le malattie dell’apparato digerente, in particolare le malattie infiammatorie intestinali, richiede una trattazione a parte.

I pazienti affetti da una malattia di fegato o dell’apparato digerente non devono modificare le terapie che stanno assumendo, a causa della pandemia COVID-19 o se contraggono l’infezione stessa, salvo in casi molto particolari e dopo aver sentito il medico di famiglia o lo specialista epatologo o gastroenterologo.

Una malattia di fegato o dell’apparato digerente non solo non controindica la vaccinazione anti-COVID-19 ma anzi la fa consigliare a maggior ragione. Alcuni di questi malati potrebbero rientrare nella categoria dei soggetti fragili (ad esempio quelli con cirrosi epatica) e quindi dovrebbero ottenere priorità nell’erogazione del vaccino.

Bibliografia

Signal Transduction and Targeted Therapy 02-11-2020

Journal of Hepatology 2020 vol. 73 /1231-1240

EClinicalMedicine 31 (2021) 100688

Journal of Hepatology 2021 vol. 74 / 174-175

A. F.

Malattia da deposito di pirofosfato di calcio. Revisione clinica di una malattia frequente e trascurata

Calcium Pyrophosphate Deposition Disease

A clinical review of a common disease receiving little attention

Dr. Alberto Frosi

Specialista in Medicina Interna

Specialista in Medicina Preventiva

Studio di Medicina Interna, Gastroenterologia e Epatologia

Sesto San Giovanni – Milano

Parole chiave: malattia da deposito di pirofosfato di calcio, pseudogotta, condrocalcinosi, artriti da cristalli

Key words: calcium pyrophosphate deposition disease, pseudogout, chondrocalcinosis, crystal deposition arthritis

Definizione

Terminologia: condrocalcinosi, pseudogotta, o malattia da deposito di calcio pirofosfato; in lingua inglese: calcium pyrophosphate deposition disease (CPPD, e questo è l’acronimo internazionale che anche qui di seguito verrà adottato)

La CPPD è un’artropatia metabolica causata dalla deposizione di calcio pirofosfato dentro e attorno alle articolazioni, specialmente nelle cartilagini e fibrocartilagini.

Essa appartiene alla categoria delle “malattie da deposito di cristalli”, tra le quali la gotta, da deposito di cristalli di urato, è la più nota. Per questo motivo la CPPD è denominata anche “pseudogotta”. A tale categoria appartengono inoltre l’ ”artropatia da cristalli di fosfato di calcio” e quella da “ossalato di calcio”. L’aspetto radiologico della cartilagine calcificata viene definito “condrocalcinosi”, termine molto spesso utilizzato come terzo sinonimo di CPPD.

Eziopatogenesi

Essa è solo in parte conosciuta. Un’iperattività dell’enzima ATP-pirofosfoidrolasi è stata dimostrata nelle cartilagini dei pazienti, con conseguente aumento locale del pirofosfato inorganico, il quale a sua volta si lega al calcio, esitando nella deposizione patologica di pirofosfato di calcio (cristalli). La deposizione di pirofosfato di calcio determina infiammazione, acuta (e/o cronica) e danno tissutale articolare, principalmente cartilagineo (e sinoviale). L’infiammazione inizia con l’attivazione del componente NLRP3 (detto anche criopirina) dell’inflammasoma. Ne risulta produzione di interleukina (IL)-1beta e IL 18 e si determina il fenomeno del “neutrophil extracellular traps”. Vi è una certa evidenza che permette di estendere il concetto di malattia (o sindrome) autoinfiammatoria alle artropatie cristalline (gotta e CPPD), andando esse ad aggiungersi al già lungo elenco di questa categoria patologica [1].

Una predisposizione genetica alla CPPD è probabile ed è stata studiata. Ci sono delle forme in cui la familiarità è spiccata (autosomica dominante).

Epidemiologia

Si stima che la CPPD colpisca dal 4 al 7% della popolazione adulta negli Stati Uniti e in Europa, con le più alte prevalenze dopo i 50 anni di età e con aumento progressivo nelle successive decadi di vita (specie dopo i 60). Sulla prevalenza in base al sesso, le casistiche sono contrastanti e comunque le differenze sono modeste. Per confronto, la gotta ha una prevalenza del 3-6% nei maschi e dell’1-2% nelle femmine. Quindi la CPPD (sintomatica) e la gotta dovrebbero avere una prevalenza dello stesso ordine di grandezza.

Forme cliniche

Malattia da deposito di pirofosfato di calcio acuta (pseudogotta acuta)

Comprende il 25% dei casi di CPPD. Questa forma ha inizio acuto, con un’artrite mono o oligoarticolare. L’articolazione colpita è calda, con pelle arrossata, edematosa nell’articolazione stessa e attorno ad essa. L’aspetto è indistinguibile da quello dell’artrite gottosa acuta e da quello dell’artrite settica. L’articolazione più colpita è il ginocchio, seguito dal polso. La podagra acuta della prima articolazione metatarso-falangea (tipica della gotta acuta) è rara. Altre articolazioni che possono essere colpite sono: scapolo-omerale, metacarpo-falangea, coxo-femorale, sinfisi pubica, intervertebrali a qualsiasi livello.

Possono essere presenti sintomi sistemici, come brividi, febbre (forma pseudo settica). A differenza della gotta acuta che dura vari giorni, fino a una settimana, la CPPD acuta dura da settimane a mesi (ovviamente, si intende per entrambe, se non trattate).

Un fattore scatenante l’attacco di CPPD acuto può essere un trauma o una malattia acuta, come infarto miocardico, stroke, scompenso cardiaco acuto, un recente intervento chirurgico di qualsiasi tipo. Può trattarsi di un intervento di chirurgia generale, addominale, toracica. Oppure di un intervento ortopedico, ad esempio sul menisco, in artroscopia. Particolarmente a rischio è la paratiroidectomia, con esordio in seconda giornata, in coincidenza col punto più basso del crollo del calcio serico.

Una localizzazione rara e particolare è quella a livello della colonna cervicale, che provoca intenso dolore acuto al collo, febbre e aumento degli indici ematici infiammatori (Crowned Dens Syndrome) [2,3].

CPPD / Pseudo-osteoartrite

E’ la variante di CPPD più frequente (il 50% di tutti i casi) e al contempo piuttosto negletta, anche dalla comunità medica, in quanto la sintomatologia è meno eclatante e può essere facilmente confusa con l’osteoartrite primaria. Questa forma spesso colpisce le articolazioni: metacarpo-falangea, polso, gomito, spalla, più raramente interessate nella osteoartrite primaria. Una rara localizzazione è all’articolazione temporo-mandibolare. Sono poche decine i casi fino ad ora riportati in letteratura [4].

Tuttavia, il ginocchio è molto spesso colpito e possono essere interessate le articolazioni interfalangee prossimali e le articolazioni della colonna, come nell’osteoartrite. Dunque, la diagnosi differenziale non è scontata ma è importante perché la terapia delle due artropatie non coincide. Può aiutare a distinguerle la presenza nella CPPD di riacutizzazioni di flogosi e di danno articolare più grave.

CPPD Peudoreumatoide

E’ riscontrata nel 5% di tutti i casi di CPPD. Si caratterizza per un interessamento articolare flogistico, con edema, più simmetrico che nelle altre forme di CPPD ma meno che nell’artrite reumatoide [2,3,5].

Le articolazioni interessate sono le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali, ma anche altre piccole e grosse articolazioni non ne sono esenti.  Le articolazioni sono interessate dalle riacutizzazioni in modo sequenziale.

CPPD Peudo-neuropatica

Si osserva in meno del 5% dei casi, colpisce più comunemente il ginocchio, è grave e distruttiva e non c’è evidenza di alcuna malattia neurologica sottostante.

CPPD dei tessuti molli

E’ rara ma può causare danno di tali tessuti e essere erroneamente scambiata per neoplasia.

CPPD asintomatica

Percentuale sconosciuta ma probabilmente non trascurabile.

Fattori di rischio e condizioni associate

CPPD “secondaria”

CPPD e osteoartrite possono associarsi e la prima può far peggiorare il danno articolare cartilagineo nel contesto della seconda.  Tenendo conto che entrambe le malattie sono comuni nelle decadi avanzate della vita, la loro associazione può essere casuale.

Un pregresso, recente o remoto, trauma articolare costituisce un fattore di rischio per la CPPD. Anche una pregressa menischectomia, anche remota, ne aumenta il rischio (20%).

Operazioni chirurgiche recenti, in particolare la paratiroidectomia e gli interventi ortopedici per frattura del femore e per protesi d’anca predispongono ad attacchi di CPPD acuta.

Farmaci che possono scatenare o favorire un attacco di CPPD sono i diuretici dell’ansa, i fattori stimolanti le colonie di granulociti-macrofagi e il pamidronato.

Questione controversa è quella che riguarda la somministrazione intra-articolare, di solito nel ginocchio, di acido ialuronico, utilizzata come terapia per l’osteoartrosi e pure per la CPPD e altre malattie degenerative articolari, ma che secondo alcuni studi può indurre una CPPD acuta [6].

Condizioni metaboliche come fattore di rischio per CPPD

Si devono prendere sempre in considerazione ma in modo particolare nella CPPD in soggetti con meno di 60 anni.

Esse sono rappresentate da: ipofosfatasemia, iperparatiroidismo, ipomagnesiemia, ipotiroidismo (nel quale è particolarmente a rischio il primo periodo dopo l’inizio della terapia sostitutiva), emocromatosi [7].

Il magnesio corporeo è importante perché esso aumenta la solubilità dei cristalli di pirofosfato di calcio e agisce come cofattore della pirofosfatasi. La CPPD può coesistere con la gotta (5% dei pazienti con gotta hanno nelle articolazioni colpite, oltre ai cristalli di urato, anche cristalli di pirofosfato di calcio).

Esame obiettivo

E’ variabile, da quello di un’artrite acuta a quello di artrite cronica.

Nella CPPD acuta l’articolazione (o le articolazioni) colpita è dolorosa, dolente, edematosa, con cute calda e limitazione funzionale, indistinguibile dall’artrite gottosa.

La CPPD Pseudo-osteoartrite è indistinguibile dall’osteoartrite, salvo che per le sedi inusuali (v. sopra).

La forma di CPPD Pseudoreumatoide è molto simile all’artrite reumatoide, con sede tipica ai polsi e alle articolazioni metacarpo-falangee, ma è meno simmetrica.

Diagnosi di CPPD

La CPPD è sottodiagnosticata.

Laboratorio (generale)

Vi possono essere leucocitosi neutrofila, aumento della VES e della PCR.

Altri esami di laboratorio che sono consigliati, in particolare per escludere le forme secondarie e per la diagnosi differenziale, sono: uricemia, calcemia, fosfatemia, magnesiemia, fosfatasi alcalina, sideremia, transferrina, ferritina, indice di saturazione del ferro, TSH.

Ed ancora, per la diagnosi differenziale (v. avanti), possono essere indicati altri esami: fattore reumatoide, anti-CCP, ANA, PTH.

Esami di immagine

La radiologia convenzionale è un importante supporto alla diagnosi di CPPD. L’aspetto di condrocalcinosi però non è sufficiente e si devono ricercare altri segni, nell’articolazione più sintomatica e nelle altre solitamente più interessate dalla malattia.

Questi segni sono: osteofiti ad uncino (specie al secondo e terzo metacarpo); interessamento assiale, come la calcificazione dell’anello fibroso, gravi degenerazioni discali col fenomeno vacuum e erosioni subcondrali; il fenomeno vacuum della sacroiliaca, restringimento dello spazio articolare radiocarpale e patello-femorale-predominanti, cisti subcondrali; grave distruzione articolare, frammenti ossei, microfratture; calcificazioni tendinee o fasciali (tendine di Achille, fascia plantare, gastrocnemio, quadricipite, rotatore della cuffia, tricipite al gomito o alla spalla).

All’ecografia muscolo-scheletrica, il tipico aspetto della CPPD è di iperdensità lineari a livello della cartilagine articolare.  E’ arduo però distinguere con l’ecografia la deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio da quelli di urato [8].

La tomografia computerizzata individua bene le calcificazioni articolari della CPPD ed è particolarmente utile per lo studio della colonna.

La RM è una tecnica poco sensibile per le calcificazioni dei tessuti.  Sappiamo invece che essa è oggi una metodica di immagine che tende a essere sempre più impiegata, anche come indagine di primo livello, benché sia la più costosa, per lo studio delle articolazioni.

Laboratorio (specifico per CPPD)

Il clou della diagnosi di CPPD è l’esame del liquido sinoviale al microscopio. Dopo un primo esame al microscopio ottico, esso deve essere condotto con il microscopio ottico a luce polarizzata compensata.  Il reperto di CPPD è di cristalli (di pirofosfato di calcio) romboidali (o anche a parallelepipedo, cuboidi o ovoidali, raramente aghiformi) che appaiono blu quando sono paralleli all’asse del polarizzatore e gialli quando sono perpendicolari (per definizione, birifrangenza positiva) – Fig. a destra.  Nella gotta invece i cristalli di urato sono aghiformi e appaiono gialli quando sono paralleli all’asse del polarizzatore e blu quando sono perpendicolari (birifrangenza negativa) – Fig. a sinistra.

Tale descrizione schematica, non è sempre agevole da mettere in pratica.  E’ necessario uno specifico apprendimento da parte dell’operatore e ci sono situazioni in cui non è semplice pervenire a una diagnosi microscopica, per diversi motivi (liquido non fresco, cristalli troppo piccoli o poco concentrati, artefatti da lisi cellulare e da residui di cortisonico). Presso alcuni centri di reumatologia, vengono organizzati corsi specifici che consentono di apprendere in tempi molto brevi la metodica [9].  

Essa rientra in ogni caso nella categoria degli esami di laboratorio con un grado di riproducibilità non soddisfacente. Questo aspetto deve essere ammesso.

Ovviamente, quanto sopra si applica in tutti i casi in cui vi sia quantità di liquido sufficiente, per le articolazioni suscettibili di artrocentesi e quando la stessa sia clinicamente indicata.

Ne consegue che se si accetta che per la diagnosi certa sia necessaria la dimostrazione dei cristalli di pirofosfato di calcio, in moltissimi casi la diagnosi non potrà essere che probabile o possibile, avvalendosi dei criteri, rispettivamente, di immagine e clinici [10].

Altri esami sul liquido sinoviale non devono essere trascurati, in base al contesto clinico, in particolare l’esame colturale quando ci sia il sospetto di artrite settica. Non si dimentichi che CPPD e artrite settica possono coesistere.

Diagnosi differenziale

Essa deve prendere in considerazione principalmente le seguenti patologie (tenendo conto che ci possono essere delle concomitanze e sovrapposizioni):

osteortrite, artrite settica, artrite reumatoide, iperparatiroidismo, ipotiroidismo, emocromatosi, malattia di Lyme, l’artrite traumatica, l’alcalosi metabolica ipokaliemica, ipocloremica, con ipomagnesiemia (Sindrome di Gitelman, nefropatia autosomica recessiva) e soprattutto la gotta (11). 

Quasi tutte le forme di artrite acuta e cronica e di artropatie possono essere erroneamente diagnosticate quando invece la diagnosi corretta è CPPD.

Trattamento

Il trattamento della CPPD acuta è basato, per le articolazioni suscettibili di artrocentesi (in genere il ginocchio), sulla somministrazione di corticosteroide intra-articolare, come prima opzione.

Si può inoltre associare colchicina per os o usarla da sola qualora la terapia intra-articolare non sia fattibile. Per quanto la colchicina non sia né nefrotossica né epatotossica, è sconsigliabile in pazienti con grave compromissione epatica o renale e controindicata in pazienti con malattie infiammatorie intestinali. Essa agisce inibendo i microtubuli cellulari e di conseguenza inibisce la chemiotassi dei neutrofili e la fagocitosi. Inoltre inibisce le prostaglandine. Il suo principale fattore limitante è rappresentato dall’effetto collaterale, dose dipendente, diarrea, rapidamente reversibile alla sospensione del farmaco o alla riduzione del suo dosaggio. Data a bassi dosaggi quotidiani diminuisce la frequenza degli attacchi acuti. Sono consigliati periodici controlli della crasi ematica per una sua possibile azione depressiva sulla stessa.

I FANS sono un’ altra importante opzione terapeutica, con adeguata gastroprotezione.

Un corticosteroide orale, prednisone o prednisolone, a bassi dosaggi quotidiani (5 mg di prednisone) può essere un’altra valida opzione, specie nelle forme di CPPD reumatoide, in coloro che tollerano meno i FANS come gli anziani e nei pazienti con insufficienza renale, e quando la terapia intra-articolare non sia proponibile.

I FANS-inibitori-COX-2 possono essere altrettanto efficaci dei FANS tradizionali, con meno tossicità gastrica.

Altre opzioni terapeutiche da tenere presenti in caso di fallimento delle precedenti (o di controindicazioni o limitazioni al loro proseguimento), sono: idrossiclorochina, oppure metotrexate (specie nelle forme CPPD reumatoide).

Per le ragioni introdotte parlando della patogenesi della CPPD, legate al ruolo cruciale ricoperto dall’inflammasoma e dall’interleuchina-1 (IL-1), l’antagonista dei recettori dell’interleuchina-1 anakinra  rappresenta una potenziale alternativa terapeutica in questa condizione [12].

Nel caso che un solo trattamento non sia sufficiente, si possono associare due o tre trattamenti diversi a basse dosi (ad esempio, colchicina, corticosteroide orale a basse dosi e/o, a intervalli di tempo il più possibile lunghi, corticosteroide intrarticolare).

Le forme di CPPD meramente secondarie ad altra patologia, ad esempio emocromatosi oppure ipotiroidismo, ipomagnesiemia, richiedono il trattamento della malattia di base.

Le forme asintomatiche (scoperte con un esame di immagine) non distruttive, non richiedono alcun trattamento, salvo che non siano secondarie ad altre malattie che richiedo trattamento specifico (v. sopra).

La sostituzione protesica articolare può divenire necessaria in casi avanzati e conferisce gli stessi risultati di quando viene effettuata per osteoartrite.

A differenza che per la gotta, non ci sono regimi dietetici da consigliare ai malati di CPPD e anche supplementi di magnesio, in assenza di ipomagnesiemia, non trovano consenso tra gli esperti [2,3].

L’introito medio quotidiano di magnesio è di 300 mg, le cui maggiori fonti sono i vegetali verdi, noci e nocciole, cereali, latte e prodotti ittici.

Conclusioni

Nel presente articolo è stata condotta una revisione clinica della CPPD.

Sembra un dato di fatto che la CPPD riceva ancora troppa poca attenzione da parte della comunità medica, specie se essa si paragona all’altra importante malattia da deposito di cristalli, cioè la gotta [3].

Ciò potrebbe stupire, se si pensa che le due malattie hanno una prevalenza che è dello stesso ordine di grandezza, anzi, forse quella della CPPD è maggiore. Tuttavia, rispetto alla gotta e a altre forme di artrite, la CPPD è sottodiagnosticata.  I motivi di questa situazione sono probabilmente molteplici. La prima segnalazione di gotta risale a più di 2600 anni prima di Cristo presso gli Egizi e la malattia è stata gradualmente definita sempre meglio da centinaia di anni [13].

La definizione della CPPD risale a tempi assai più recenti.  Nel lontano passato, prima dell’introduzione della determinazione dell’uricemia, molti casi di CPPD erano probabilmente diagnosticati come gotta [14].

La diagnosi di CPPD, come si è visto sopra, è ardua e la diagnosi differenziale può rappresentare una sfida per il clinico, situazione che non si verifica in ugual misura per la gotta.

Già nel 1985, Daniel Mc Carty, il maggior studioso moderno delle artriti da deposito di cristalli e lo scopritore della CPPD, lamentava, stupendosene, la scarsa attenzione della comunità medico-scientifica nei confronti delle sue fondamentali pubblicazioni, anche dopo molti anni da quando esse erano state date alle stampe. Egli notava inoltre che quasi tutti i riferimenti al liquido sinoviale nelle pubblicazioni comparse nei 23 anni successivi alle sue prime dettagliatissime descrizioni, erano di riscontro o di mancato riscontro dei cristalli, ma comunque con rari riferimenti alle tecniche impiegate.  Si ha l’impressione che dopo ulteriori 30 anni, la situazione non abbia fatto molti progressi.

Molti casi di CPPD sono probabilmente diagnosticati come osteoartrite o come altre forme di artrite acuta, inclusa l’artrite reumatoide. Si pensi solo all’alta percentuale di soggetti positivi per il fattore reumatoide nelle decadi avanzate della vita e che non sono affetti da artrite reumatoide ma potrebbero esserlo da CPPD.

La diagnosi “definita” di CPPD è tuttavia importante, perché, benché ci sia per essa ancora scarsità di terapie efficaci e specifiche, la strategia di trattamento è diversa rispetto ad altre forme di artrite.

Infine, la CPPD è una malattia di interesse generale per il medico. Infatti, come si è visto, essa non è di sola pertinenza reumatologica, potendo coinvolgere molte altre specialità, una vera “malattia internistica”.

BIBLIOGRAFIA

  1. Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, Tardivel A, Tschopp J. Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome. Nature 2006;440:237-241.
  2. Saadeh CK. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. eMedicine 2016.
  3. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. NEJM 2016;374:2575-2584.
  4. Srinivasan V, Wensel A, Dutcher P, Newlands S, Johnson M, Vates GE. Calcium pyrophosphate deposition disease of the temporomandibular joint. J Neurol Surg Rep. 2012;73:6-8.
  5. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016;388:2023-2038.
  6. Newberry SJ, Fitzgerald JD, Maglione MA, O’Hanlon CE, Booth M, Motala A, et al. Systematic Review for Effectiveness of Hyaluronic Acid in the Treatment of Severe Degenerative Joint Disease (DJD) of the Knee. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Technology Assessments 2015.
  7. Powell LW, Seckington RC, Deugnier Y. Haemochromatosis. Lancet 2016; 388:706-716.
  8. Filippou G, Adinolfi A, Iagnocco A, Filippucci E, Cimmino MA, Bertoldi I, et al. Ultrasound in the diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. A systematic literature review and a meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2016; 24:973-981.
  9. Oliviero F, Pascual E, Punzi L. Detection and identification of crystals in synovial fluid. Reumatismo 2005;57:208-211.
  10. Ryan LM. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition. In: Weyand CM, Wortman R, Klippel JH, eds. Primer on Rheumatic Diseases, 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997;226-229.
  11. Löffler C, Sattler H, Peters L, Löffler U, Uppenkamp M, Bergner R. Distinguishing gouty arthritis from calcium pyrophosphate disease and other arthritides. J Rheumatol 2015;42:513-520.
  12. Ottaviani S, Brunier L, Sibilia J, Maurier F, Ardizzone M, Wendling D, et al. Efficacy of anakinra in calcium pyrophosphate crystal-induced arthritis: a report of 16 cases and review of the literature. Joint Bone Spine 2013;80:178-182.
  13. Nuki G, Simkin PA. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Res Ther 2006;8:1-5.
  14. Mc Carty D Jr, Kohn NN, Faires JS. The Significance of Calcium Phosphate Crystals in the Synovial Fluid of Arthritic Patients: The “Pseudogout Syndrome”: I. Clinical Aspects. Ann Intern Med 1962;56:711-737.

SUMMARY

Calcium pyrophosphate deposition disease gives rise to a form of arthritis among the most frequent (up to 7% of the adult population), but at the same time underdiagnosed and under insufficient attention from the medical community. It is highlighted the diagnostic challenges, particularly the microscopic identification of pyrophosphate crystals in synovial fluid and the opportunities represented by  the imaging, traditional and the most recent techniques, ultrasounds in particular.  The different forms in which the disease can manifest, from acute to chronic, to the most rare and most difficult for the differential diagnosis, to the familial and the secondary to other diseases are also discussed. The issue of the management strategy for this disease (local, systemic-pharmacological, surgical, prosthetic, and their integration), for which there is a paucity of specific therapy is addressed.

TERMOMETRI e MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA

TERMOMETRO DI VETRO A MERCURIO*, ORA SOSTITUITO DA TERMOMETRO DI VETRO A ALCOL ETILICO

*Il mercurio è pericoloso se finisce nell’ambiente nel caso che il termometro si rompa. Perciò è vietato. Qualcuno ne ha in casa uno vecchio e in genere lo conserva gelosamente.

  • Permette la misurazione della temperatura corporea attraverso l’espansione termica del mercurio o dell’alcol
  • Deve essere portato sotto i 35°C ogni volta prima dell’uso sbattendolo per far scendere il mercurio o l’alcol. Ciò talvolta può risultare scomodo.
  • Questi termometri devono essere tenuti correttamente in sede alcuni minuti, che variano a seconda del tipo di termometro (minimo 5, fino a 7). In pratica, nella mia esperienza, spesso vengono tolti dalla sede troppo presto, sottostimando la reale temperatura.

Permette la misurazione della temperatura corporea

  • Ascellare
  • Rettale
  • Orale
  • Inguinale

TERMOMETRO ELETTRONICO O DIGITALE

  • Contiene un resistore la cui resistenza varia col variare della temperatura (termistore)
    • Permette la misurazione della temperatura corporea
      • Ascellare
      • Rettale
      • Orale
      • Inguinale
    • Deve essere azzerato digitalmente. La batteria deve essere periodicamente cambiata.
    • Deve essere tenuto in sede da 60 a 120 secondi (circa, variabile) e il momento per toglierlo ed effettuare la lettura è segnalato da un allarme sonoro.

TERMOMETRO A RAGGI INFRAROSSI

  • Misura la radiazione termica infrarossa emessa dall’orecchio o dalla fronte e da questa misurazione inferisce la temperatura corporea.
    • Può essere utilizzato semplicemente avvicinando il termometro alla persona (3-5 cm), evitando il contatto.
    • Tempo di misurazione di pochi secondi o addirittura istantanea.

METODI DI MISURAZIONE, PRECAUZIONI E IMPRATICABILITA’

SEDE ORALE:

  • Persona con affanno di respiro
  • Continui starnuti, tosse, convulsioni
  • Persona confusa o non cosciente
  • Incapacità di chiudere bene la bocca

ORECCHIO:

  • Otite esterna
  • Ostruzione condotto uditivo esterno
  • Apparecchio acustico non rimovibile

RETTALE:

  • Accumulo di feci in sede ampolla rettale
  • Diarrea, emorroidi, ragadi, altre malattie rettali
  • Recente intervento chirurgico all’intestino
  • Ferite, lesioni anali

ASCELLA:

  • Incapacità di tenere bene il termometro dentro l’ascella (il bulbo del termometro al centro del cavo ascellare)
  • Sudorazione profusa (misurazione dopo asciugatura del sudore)

FRONTE:

  • Impossibilità per qualsiasi motivo di scoprire la fronte

Le temperature misurate nel cavo orale, nel retto e nel canale auricolare riflettono la temperatura interna del corpo e sono considerate più accurate delle temperature misurate nel cavo ascellare o sulla fronte (definite temperature superficiali, più soggette a variazioni per fattori esterni).

Se correttamente tarati e utilizzati tutti i tipi di termometro devono dare valori di temperatura che coincidono, nello stesso momento e nello stesso individuo (con scarti minimi accettabili).

Ci sono però differenze a seconda delle sedi in cui la temperatura è misurata.

Si parla di FEBBRE quando, a seconda della sede in cui è misurata, la temperatura è maggiore di:

ORALE:                > 37,5°C (99.5°F)

ORECCHIO:        > 38°C (100.4°F)

RETTALE:            > 38°C (100.4°F)

ASCELLA:            > 37,3°C (99.1°F)

FRONTE:             il valore soglia dovrebbe essere inferiore a 37°, anche se in pratica si utilizza 37

Alcune importanti avvertenze:

  • Pazienti con malattie infettive devono usare un proprio termometro
  • Pulire il termometro seguendo le istruzioni del produttore
  • Evitare attività che possono distorcere la misurazione, come ad esempio bere acqua fredda appena prima di effettuare la misurazione; dopo sforzo fisico la temperatura può aumentare di qualche decimo di grado
  • Se la temperatura deve essere controllata regolarmente, misurarla alla stessa ora ciascun giorno e usare lo stesso metodo e tipo di termometro per permettere il confronto

Fonte: MEDICAL DEVICES GOV UK (liberamente tratto da)

Dott. A. Frosi

PERICOLI E DANNI ALLA SALUTE DA USO VOLUTTUARIO DELLA CANNABIS -Sintesi da revisioni sistematiche

Un sovradosaggio di cannabis (overdose) non provoca depressione respiratoria, che invece può avvenire con l’uso di oppiodi (causa di morte più frequente da questa categoria di sostanze).

Tuttavia un modesto numero di decessi da causa cardiovascolare o stroke (ictus) sono stati attribuiti a un uso prolungato e ad alte dosi di cannabis.

Anche una sindrome da iperemesi (vomito) è ascrivibile alla cannabis e deve essere tenuta presente, in diagnosi differenziale, nel paziente con vomito cronico apparentemente funzionale (ove non si riscontri una causa organica documentabile, talvolta anche con gli esami più approfonditi). La sindrome da iperemesi da dosaggi elevati di cannabis deve essere sospettata e riconosciuta perché può portare a disidratazione e a malnutrizione, anche gravi.

La cannabis può produrre effetti avversi che comprendono:

  • Ansia
  • Depressione
  • Sintomi psicotici (v. oltre)
  • Sintomi avversi cardiovascolari
  • Sintomi avversi gastrointestinali

La cannabis produce compromissione acuta dose-dipendente delle funzioni cognitive e delle performance psicomotorie, le quali possono contribuire a causare incidenti stradali e sul lavoro.

La relazione tra le concentrazioni ematiche di tetraidrocannabinolo (THC) e la compromissione cognitiva è complessa; ci sono studi che dimostrano che la compromissione è più marcata nella fase in cui il THC tende a calare nel sangue.

Studi epidemiologici mostrano una modesta* associazione tra marcatori di un recente uso di cannabis e il rischio di un incidente (rischio relativo [RR] = 1,3-2), che è molto meno del rischio derivante dall’alcol (RR = 5-10).

* ndr: un RR di 2 non è a mio avviso tanto modesto, perché significa il doppio rispetto a chi non ha assunto la sostanza.

CANNABIS_figura_images

Gravidanza

La cannabis durante la gravidanza può influenzare negativamente lo sviluppo fetale. Vi sono evidenze indicanti che riduce lievemente il peso alla nascita (a prescindere dall’uso di tabacco).

Dipendenza

Le persone che fanno uso regolare di cannabis possono sviluppare dipendenza nei confronti della sostanza. Lo si vede nella difficoltà che hanno queste persone nel ridurre la dose o nell’interrompere del tutto l’uso della cannabis quando questa causa dei danni.

Può essere utile trattare la dipendenza dalla cannabis con il counselling, cosa che avviene in alcune nazioni.

Negli Stati uniti uno studio, peraltro non recente, stimava che la dipendenza da cannabis interessasse da 1 a 2% della popolazione adulta nell’anno precedente l’intervista e da 4 a 8% considerando tutto l’arco della vita.

Tra le persone che avevano provato la cannabis almeno una volta, il 9% sviluppava dipendenza.

Per la nicotina questo dato era del 32%, per l’eroina del 23%, per la cocaina del 17%, per l’alcol del 15%.

Se una persona ha usato cannabis 100 volte o più, il rischio di dipendenza sale però a 20-30% e può essere ancora più alto per coloro che usano prodotti di cannabis ad alta potenza.

Uno studio ha stimato che se l’uso quotidiano di cannabis è cominciato in età giovanile il rischio di dipendenza è del 40%.

E’ bene sottolineare che le ricerche che hanno studiato la dipendenza da cannabis ne hanno probabilmente sottostimato il rischio, se si considera il diffondersi globale di prodotti sempre più potenti.

Adolescenti

Gli adolescenti che usano cannabis sviluppano più facilmente degli adulti:

  • Dipendenza
  • Compromissione cognitiva

Inoltre:

  • Sono più soggetti ad abbandono scolastico precoce
  • È più facile che usino altre sostanze d’abuso illegali
  • Vanno incontro più facilmente a
    • Schizofrenia
    • Disordini affettivi
    • Pensieri suicidiari

E’ però incerto se la cannabis sia realmente la causa dei sopraindicati effetti (negli adolescenti) oppure se essi riflettano rischi genetici in comune, in altri termini, una base genetica comune, oppure ancora l’uso di altre droghe o infine semplici caratteristiche personali.

Impatto sulla salute fisica

Se l’uso regolare di cannabis per anni comprometta la salute fisica non è stato ben chiarito.

Sono pochi gli utilizzatori di cannabis che l’hanno usata per l’arco della vita adulta e molti di questi hanno usato anche fumo (tabacco) e alcol.

  • La bronchite cronica è la malattia che si riscontra più frequentemente negli utilizzatori di cannabis.
  • Rischio di cancro, in particolare per il polmone. Il fumo di cannabis contiene carcinogeni in concentrazione simile a quella del fumo di tabacco, ma è difficile individuare un rischio aumentato di cancro del polmone per la cannabis, probabilmente perché chi fuma cannabis lo fa meno spesso rispetto a chi fuma sigarette di tabacco e (forse) inala meno il fumo.
  • In base a delle casistiche si può desumere che i forti fumatori di cannabis hanno un aumento di rischio di infarto miocardico e di stroke; ed anche di sindrome da iperemesi (vomito cronico senza lesioni organiche del tubo digerente).

Nel progetto GLOBAL BURDEN OF DISEASE (GBD)*, risulta che l’uso regolare di cannabis produce molto meno danno dell’uso regolare di alcol e di tabacco. Tuttavia, a quanto pare, tale danno non è trascurabile.

*  GBD Project. Potremmo tradurre: ricerca sull’impatto globale delle malattie e degli infortuni, con rilevamento di mortalità, disabilità, fattori di rischio; vi collaborano migliaia di ricercatori da 145 nazioni del mondo e viene periodicamente aggiornato.

A fronte di questi dati, qui sintetizzati, provenienti da centinaia, migliaia di studi sull’argomento, in molte nazioni del mondo, restano aperti dibattito e diatriba sul piano legislativo riguardo al vietare o meno negli adulti l’uso di cannabis a scopo ricreativo; altro orientamento, spesso prevalente: che solo i pazienti seriamente ammalati possano legalmente accedere alla cannabis con intento terapeutico.

Tratto liberamente dalla rivista medico-scientifica The Lancet

                                                                                                                                              Dr. A.F.

NOZIONI GENERALI DI IGIENE DELLE MALATTIE INFETTIVE

La drammatica attualità epidemiologica e l’approssimazione scientifica che si riscontra in gran parte dell’informazione disponibile al pubblico non specializzato mi spingono a ricordare queste nozioni basilari di igiene. Non credo affatto che siano scontate. Senza averle acquisite molti discorsi che circolano appaiono vaghi se non confusi.

Sorgenti di infezione

La principale sorgente di infezione è, in genere, rappresentata da l’uomo malato. Nella maggior parte delle infezioni, però, accanto a questo dobbiamo considerare come fonti di infezione i cosiddetti portatori di microrganismi, e, in alcuni casi particolari, anche gli animali (malati o portatori).

Si da il nome di portatori ai soggetti che, pur non presentando manifestazioni morbose, albergano nel loro organismo ed eliminano agenti patogeni.

Essi rappresentano quindi dei veri e propri serbatoi e la loro importanza nella trasmissione di non poche malattie infettive è tale che conviene spendere su di esse qualche parola.

Si è soliti distinguere tre gruppi di portatori denominati, rispettivamente, sani, convalescenti, cronici.

Sono portatori sani quei soggetti che si infettano ed eliminano i microrganismi patogeni senza contrarre la malattia. Si dà invece il nome di portatori convalescenti a quei malati che continuano a eliminare i microrganismi anche dopo la avvenuta guarigione clinica. In genere, nella maggior parte dei portatori convalescenti l’eliminazione cessa dopo un tempo relativamente breve e cioè dopo pochi giorni o qualche settimana, o, al massimo, dopo 2 o 3 mesi. In una piccola percentuale, pero, tale eliminazione perdura per anni, o, addirittura, per decenni; sono questi i soggetti che costituiscono il gruppo dei portatori cronici.

Per ciò che concerne gli animali, essi rappresentano una fonte di infezione per un gruppo di malattie (salmonellosi, brucellosi, carbonchio, rabbia, ecc.) che hanno in comune con l’uomo e che prendono il nome di zoonosi. La malattia COVID-19 ne è un altro esempio attuale.

Sotto questo aspetto sono da considerare, in prima linea, gli animali domestici come quelli con i quali abbiamo i più frequenti e prolungati contatti e che ci forniscono buona parte dei nostri alimenti. In analogia a quanto accade nell’uomo, anche negli animali può stabilirsi lo stato di portatore.

Schematicamente, quindi, possiamo distinguere due grandi sorgenti di infezione:

  • Soggetti (umani) o animali malati
  • Soggetti o animali portatori
    • convalescenti
    • sani
    • cronici

Conviene ora esaminare più da vicino l’importanza delle due sorgenti umane, malati e portatori, nella diffusione delle infezioni.

In senso assoluto, il malato è indubbiamente più pericoloso del portatore e ciò in quanto elimina più abbondantemente. All’atto pratico, pero, vi sono delle malattie (poliomielite, difterite, meningite cerebrospinale, dissenteria amebica e, aggiungiamo oggi COVID19) nelle quali i portatori rappresentano una temibile fonte di contagio e, secondo alcuni, la loro importanza è superiore a quella degli stessi malati. Ciò dipende dal fatto che essi possono essere assai numerosi e per di più rappresentano, spesso, delle sorgenti sconosciute (portatori sani o poco sintomatici) o trascurate (portatori cronici) e, quindi, incontrollate.

Vie di eliminazione

I microrganismi patogeni vengono, in genere, eliminati attraverso secrezioni ed escrezioni che, con termine generico, chiameremo prodotti morbosi.

Ai fini della profilassi, è di massima importanza la conoscenza esatta delle vie di eliminazione. Tali vie sono varie e talvolta multiple per la stessa malattia (ad es. per COVID19: le goccioline – la principale – e fecale – secondaria):

  • cutanea
  • genito-urinaria
  • intestinale (fecale)
  • buccale
  • respiratoria
  • congiuntivale

A indicarcele è utile la  conoscenza della localizzazione del processo morboso.

Vediamo le principali.

  • Via di eliminazione nel caso delle malattie i cui agenti si localizzano nell’intestino (poliomielite, tifo, paratifi, dissenteria bacillare e amebica, colera, parassitosi intestinali)
  • Via di eliminazione nel caso di malattie i cui agenti colpiscono elettivamente le vie respiratorie (polmonite batterica e virale, tubercolosi, difterite, pertosse, influenza e COVID19) e di altre malattie (malattie esantematiche, in particolare il morbillo, meningite, poliomielite)

Parlando di vie di eliminazione conviene fissare la nostra attenzione anche su un altro punto di notevole importanza. Interessa cioè conoscere quando l’eliminazione inizia, quando è massima e, infine, quando termina. E’ chiaro che ciò sarà di guida nell’attuare tempestivamente  e sospendere a tempo opportuno alcune misure di profilassi. Sotto questo aspetto però non esiste una regola fissa; in alcuni casi l’eliminazione inizia prima ancora che si manifestino i segni clinici della malattia (morbillo, rosolia), ed in questi casi è evidente la scarsa efficacia delle misure di isolamento dei malati, mentre in altri è dimostrabile solo a malattia già inoltrata (tifo addominale). Analogamente, a volte l’eliminazione cessa assai presto, a volte invece si prolunga anche durante la convalescenza.

Trasmissione delle infezioni

Il passaggio del microorganismo patogeno dalla sorgente di infezione al sano può avvenire secondo il seguente schema:

Malato o portatore –> sano

Malato o portatore –> ambiente esterno –> sano

Nel primo caso si parla di trasmissione diretta o per contatto, dato, appunto che il passaggio dell’agente infettante dal malato al sano implica un rapporto di continuità fra i due. Un tipico esempio di trasmissione diretta ci è offerto dalle malattie veneree; queste infatti, nella grande maggioranza dei casi, si trasmettono solo a seguito di contatti intimi tra malato e sano.

La seconda modalità è detta trasmissione indiretta in quanto il microrganismo soggiorna più o meno a lungo nell’ambiente esterno prima di penetrare in un organismo sano.

Qui però conviene fare una distinzione.

Vi sono dei casi in cui la trasmissione avviene nelle immediate vicinanze del malato ed altri invece nei quali il patogeno si disperde nell’ambiente esterno e penetra in un nuovo organismo lontano (nel tempo e/o nello spazio) dalla sorgente di infezione.

Per esempio, i virus eliminati nell’aria del locale da un malato di molte malattie virali che colpiscono elettivamente il sistema respiratorio (raffreddore, influenza, COVID-19 e molti altri), ma non solo, possono infettare le persone che assistono il malato, mentre i batteri del tifo, attraverso le fognature, possono dare origine a nuovi casi di malattia in zone anche molto lontane da quella in cui trovasi il paziente o il portatore, infettando nuovi soggetti anche dopo un certo tempo.

Alcuni agenti patogeni possono infettare sia in modo diretto che indiretto (facciamo ancora l’esempio del COVID-19), quando il microrganimo può depositarsi su oggetti successivamente toccati da persone sane (il termine tecnico è fomiti).

 La possibilità di una propagazione indiretta è in stretto rapporto con la resistenza che l’agente patogeno infettivo manifesta nell’ambiente esterno. E’ chiaro, infatti, che non potranno trasmettersi per via indiretta la malattie sostenute da agenti che non possono sopravvivere a lungo fuori dall’organismo ospite.

La trasmissione indiretta può compiersi tramite svariati mezzi inanimati (veicoli) o animati (vettori), che rappresentano l’anello di congiunzione fra la sorgente di infezione e il sano.

Veicoli

  • Aria
  • Suolo
  • Acqua
  • Alimenti
  • Tutto ciò che viene a contatto col malato
    • Biancheria
    • Effetti letterecci
    • Posate
    • Stoviglie
    • Bicchieri
    • giocattoli

Ci soffermeremo sull’aria

In senso lato, l’aria può rappresentare un pericolo di contagio in molte malattie infettive, pur essendo un veicolo particolarmente importante solo in alcune di esse; più precisamente, nelle malattie dell’apparato respiratorio ed in quelle nelle quali l’eliminazione avviene attraverso le vie respiratorie (malattie esantematiche, poliomielite, meningite batterica ed altre).

Vediamo ora, in maniera più specifica, la modalità con le quali si verifica il contagio attraverso l’aria.

È merito di Flügge l’aver dimostrato che con la vociferazione, con lo starnuto e con la tosse, vengono proiettate nell’aria speciali particelle umide, le cosiddette goccioline, contenenti, assieme a muco, residui epiteliali e leucociti, gli agenti infettanti.

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Alle prime osservazioni di Flügge hanno fatto seguito numerose ricerche che, mentre da un lato hanno precisato l’importanza epidemiologica dei vari tipi di goccioline, dall’altro ci hanno meglio istruito intorno alla loro quantità, grandezza, forza di propulsione, permanenza nell’aria.

Le goccioline espulse con la parola, le cosiddette goccioline della bocca, si formano nella parte anteriore della cavità orale. Lo studio di fotogrammi a luce stroboscopica ha permesso di stabilire con esattezza che le dimensioni variano tra 25 e 2000 micron. Si formano in quantità maggiore o minore, in rapporto alla quantità di saliva presente, a l’energia del discorso, alle pause intercalate, alle consonanti pronunciate. Vengono proiettate in ogni senso ma non oltrepassano, davanti all’individuo, la distanza di 30 cm.

E’ stato anche dimostrato che con ogni starnuto vengono eliminate circa 20000 goccioline, aventi, in genere, un diametro inferiore a 100 micron.

Il terzo tipo, le cosiddette goccioline bronchiali, frequenti nelle affezioni infiammatorie dei polmoni e dei bronchi, risultano costituite, in prevalenza, da leucociti e da germi. Si calcola che per ogni colpo di tosse ne vengono eliminate da un minimo di 10 a un massimo di 100 in relazione con l’entità della tosse da un lato e con la sede e la natura del processo morboso dall’altro. Sono più piccole delle precedenti; il che, unitamente alla attiva proiezione, fa sì che possano pervenire a qualche metro di distanza.

Oggi si parla di goccioline anche di soli 10 micron e meno.

È interessante seguire la sorte di queste particelle una volta pervenute nell’atmosfera.

Le più grosse, in obbedienza alla legge di gravità, sedimentano nello spazio di pochi secondi, mentre le più piccole, e cioè quelle di diametro inferiore a 100 micron, evaporano rapidamente dando luogo alla formazione dei cosiddetti nuclei di goccioline. Questi, a differenza delle goccioline vere e proprie, possono rimanere nell’atmosfera per ore o addirittura per giorni e, in presenza di notevole umidità, possono condensare vapore acqueo e costituire i ben noti aereosoli microbici.

La trasmissione attraverso l’aria può verificarsi sia a mezzo delle goccioline sia con i nuclei; le infezioni da goccioline sarebbero piuttosto circoscritte nello spazio mentre spetterebbe ai nuclei il compito di propagare le infezioni a distanza.

Anche una terza forma di trasmissione attraverso l’aria è stata ammessa e ha servito a dare valore a un elemento sul quale gli igienisti avevano sempre richiamato l’attenzione. Le goccioline che sedimentano non possono ancora considerarsi del tutto innocue, come sosteneva Flügge; una volta sedimentate evaporano più o meno rapidamente e i germi in esse contenuti possono aderire ai granuli di polvere e, risollevandosi con questi, costituire un nuovo pericolo. E che la povere possa realmente intervenire nella trasmissione delle infezioni aereo-diffuse lo si deduce sia dalla minor incidenza delle infezioni segnalata, in linea generale, là dove vengono adottate speciali misure rivolte a impedire il risollevarsi della polvere (quando non si possa eliminarla), sia dalla notevole resistenza che offrono al dissecamento molti germi o virus agenti di malattie trasmissibili con l’aria, quali ad esempio, strepto e stafilococchi, bacillo tubercolare e difeterico, e molti virus.

Nota: Carl Flügge (Hannover, 1847 – Berlino 1923), professore di igiene tedesco https://it.wikipedia.org/wiki/Carl_Fl%C3%BCgge

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Un doveroso tributo di riconoscenza ai miei Maestri di Igiene e Medicina Preventiva:

Prof. Cesare Meloni, Prof.ssa Alessandra Marinoni (igienista e statistica),

della Scuola del Prof. Luigi Checcacci dell’Università di Pavia

Prof. Ennio Bellelli, Università di Parma

A.F.

 

SINGHIOZZO – SINGULTO: è sempre innocuo?

È una rapida inspirazione con chiusura della glottide (il classico “hic”), da improvvisa e involontaria contrazione del diaframma e dei muscoli intercostali.

Il singhiozzo è regolare e fisiologico nel feto e rappresenta un esercizio di contrazione del diaframma che gli servirà dopo la nascita.

In un modo e attraverso vie non ancora del tutto conosciuti, si determina uno stimolo abnorme sul nervo frenico (il nervo del diaframma) e gli altri nervi dei muscoli coinvolti.

È un sintomo molto frequente e nella maggior parte dei casi benigno.

Solo se molto prolungato nel tempo può portare a deperimento organico per interferenza con la nutrizione. Può causare insonnia debilitante.

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Tre le forme:

  • Attacco di singhiozzo: dura meno di 48 ore
  • Singhiozzo persistente: dura più di 48 ore
  • Singhiozzo intrattabile: dura più di 1 mese

Cause (se ne conoscono almeno 100 diverse; qui di seguito solo una parte)

  • Distensione gastrica da pasto troppo copioso
  • Bevande gasate
  • Aerofagia
  • Recente gastroscopia
  • Bevande troppo calde o fredde
  • Alcol etilico ingerito (bevande alcoliche, specie birra e superalcolici)
  • Reflusso gastro-esofageo, ernia iatale
  • Esofagite da reflusso e di altra natura
  • Esofagite da candida
  • Ulcera gastrica e duodenale
  • Faringite
  • Laringite
  • Colecistite, colelitiasi
  • Epatite
  • Malattia di Crohn e colite ulcerosa
  • Ileo (occlusione intestinale)
  • Pancreatite
  • Tumori dell’apparato digerente
  • Otite o corpi estranei para-timpanici
  • Struma e varie malattie della tiroide
  • Pleurite (specie diaframmatica)
  • Tumori benigni e maligni di testa e collo
  • Meningite, encefalite, tumori cerebrali, idrocefalo
  • Trauma cranico
  • Stroke (ictus cerebrale)
  • Infezioni varie, sifilide, AIDS, tubercolosi
  • Influenza
  • Malaria
  • Sclerosi multipla
  • Arterite temporale
  • Tumori polmonari
  • Bronchite
  • Asma
  • Tumori mediastinici
  • Mediastinite
  • Aneurisma aortico toracico
  • Trauma toracico o addominale
  • Infarto miocardico
  • Pericardite
  • Insufficienza renale grave (uremia)
  • Diabete mellito
  • Iposodiemia, ipopotassiemia
  • Ipocalcemia
  • Ipocapnia
  • Farmaci: diazepam (Valium), desametasone (un cortisonico), barbiturici, alfa-metildopa (anti-parkinson), alcuni chemioterapici (carboplatino)
  • Cancro in fase avanzata
  • Stress emotivo, ansia, agitazione, schizofrenia
  • Ridere sfrenatamente
  • Doccia calda, indi fredda subito dopo
  • Bere rapidamente una birra ghiacciata in una giornata d’estate molto calda = singhiozzo molto probabile!

NB: in grassetto le cause più frequenti, in corsivo quelle gastroenterologiche e in corsivo+grassetto quelle di competenza gastroenterologica più comuni.

Visita medica e eventuali esami clinici

Salvo nelle forme rapidamente risolventesi, è auspicabile una valutazione medica, a volte specialistica.

Certamente la visita medica è necessaria nelle forme persistenti, intrattabili (e recidivanti).  In queste, è doverosa la ricerca delle cause.

L’accurata storia clinica, che tenga conto di eventuali co-morbidità (altre malattie preesistenti o concomitanti) e la visita scrupolosa sono indispensabili.

Successivamente, il medico deciderà se fare eseguire esami clinici di laboratorio e di immagine.

Esami che può essere necessario eseguire (a giudizio del medico):

  • esami ematici
    • emocromo, glicemia, creatinina, azotemia, aminotransferasi (transaminasi), sodio, potassio, calcio, amilasi, lipasi, VES, PCR.
    • Inoltre: TSH, emogasanalisi e altri, a seconda del sospetto clinico.
  • Esami strumentali
    • ECG, Rx Torace, TC torace e/o addome, EGDS (gastroscopia)
    • TAC encefalo e/o Risonanza MN dell’encefalo
    • Ecocardio-colordoppler
    • pH-impedenziometria e manometria esofagea
    • prove di funzionalità respiratoria

Terapia

La terapia terrà conto di vari elementi: durata del singhiozzo e sua intensità, elementi emersi dalla visita medica, risultato di eventuali esami eseguiti, altre malattie, controindicazioni dei farmaci e possibili interazioni.

Terapia causale. Se si individua una causa specifica, la terapia dovrà essere rivolta verso di essa (es.: reflusso gastroesofageo, abuso di alcol; v. elenco sopra).

Il trattamento sintomatico del singhiozzo va da semplici rimedi empirici fino a l’utilizzo di farmaci.

Molto raramente si arriva a approcci invasivi.

Se si ritiene che la causa possa essere una abnorme distensione gastrica, l’applicazione di un sondino naso-gastrico può essere utile e risolutiva.  Non è un provvedimento difficile né pericoloso (personale sanitario).

Rimedi empirici:

  • Succhiare una zolletta di zucchero, se possibile imbevuta di etere etilico
  • Respiri profondi trattenendo il respiro alla fine dell’inspirazione
  • Soffiare con forza con bocca chiusa e naso tappato, dopo una inspirazione profonda (manovra di Valsalva)
  • Respirare ripetutamente in un sacchetto di carta (non di plastica!) (NO se si sospetta una causa polmonare o cardiaca!)
  • Deglutire rapidamente un bicchiere di acqua
  • Deglutire un pezzo di pane secco
  • Deglutire del ghiaccio schiacciato (una specie di granita….)
  • Fare un gargarismo
  • Tirare la lingua
  • Provocare il vomito
  • Premere le orbite degli occhi (manovra medica o fatta da personale sanitario)
  • Premere con forza sulle articolazioni sterno-clavicolari (come sopra)
  • Piegare entrambe le ginocchia portandole a comprimere il torace e l’addome

La terapia farmacologica si avvale di diverse molecole, tutte che richiedono prescrizione medica.

Ci possono essere importanti controindicazioni, relative o assolute, effetti collaterali e pericolose interazioni con altri farmaci.

Concludiamo con le parole del famoso trattato di terapia Conn’s Current Therapy,

al capitolo Hiccup (Singultus):

“The practioner must take the hiccupping patient seriously”

A. F.