PERICOLI E DANNI ALLA SALUTE DA USO VOLUTTUARIO DELLA CANNABIS -Sintesi da revisioni sistematiche

Un sovradosaggio di cannabis (overdose) non provoca depressione respiratoria, che invece può avvenire con l’uso di oppiodi (causa di morte più frequente da questa categoria di sostanze).

Tuttavia un modesto numero di decessi da causa cardiovascolare o stroke (ictus) sono stati attribuiti a un uso prolungato e ad alte dosi di cannabis.

Anche una sindrome da iperemesi (vomito) è ascrivibile alla cannabis e deve essere tenuta presente, in diagnosi differenziale, nel paziente con vomito cronico apparentemente funzionale (ove non si riscontri una causa organica documentabile, talvolta anche con gli esami più approfonditi). La sindrome da iperemesi da dosaggi elevati di cannabis deve essere sospettata e riconosciuta perché può portare a disidratazione e a malnutrizione, anche gravi.

La cannabis può produrre effetti avversi che comprendono:

  • Ansia
  • Depressione
  • Sintomi psicotici (v. oltre)
  • Sintomi avversi cardiovascolari
  • Sintomi avversi gastrointestinali

La cannabis produce compromissione acuta dose-dipendente delle funzioni cognitive e delle performance psicomotorie, le quali possono contribuire a causare incidenti stradali e sul lavoro.

La relazione tra le concentrazioni ematiche di tetraidrocannabinolo (THC) e la compromissione cognitiva è complessa; ci sono studi che dimostrano che la compromissione è più marcata nella fase in cui il THC tende a calare nel sangue.

Studi epidemiologici mostrano una modesta* associazione tra marcatori di un recente uso di cannabis e il rischio di un incidente (rischio relativo [RR] = 1,3-2), che è molto meno del rischio derivante dall’alcol (RR = 5-10).

* ndr: un RR di 2 non è a mio avviso tanto modesto, perché significa il doppio rispetto a chi non ha assunto la sostanza.

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Gravidanza

La cannabis durante la gravidanza può influenzare negativamente lo sviluppo fetale. Vi sono evidenze indicanti che riduce lievemente il peso alla nascita (a prescindere dall’uso di tabacco).

Dipendenza

Le persone che fanno uso regolare di cannabis possono sviluppare dipendenza nei confronti della sostanza. Lo si vede nella difficoltà che hanno queste persone nel ridurre la dose o nell’interrompere del tutto l’uso della cannabis quando questa causa dei danni.

Può essere utile trattare la dipendenza dalla cannabis con il counselling, cosa che avviene in alcune nazioni.

Negli Stati uniti uno studio, peraltro non recente, stimava che la dipendenza da cannabis interessasse da 1 a 2% della popolazione adulta nell’anno precedente l’intervista e da 4 a 8% considerando tutto l’arco della vita.

Tra le persone che avevano provato la cannabis almeno una volta, il 9% sviluppava dipendenza.

Per la nicotina questo dato era del 32%, per l’eroina del 23%, per la cocaina del 17%, per l’alcol del 15%.

Se una persona ha usato cannabis 100 volte o più, il rischio di dipendenza sale però a 20-30% e può essere ancora più alto per coloro che usano prodotti di cannabis ad alta potenza.

Uno studio ha stimato che se l’uso quotidiano di cannabis è cominciato in età giovanile il rischio di dipendenza è del 40%.

E’ bene sottolineare che le ricerche che hanno studiato la dipendenza da cannabis ne hanno probabilmente sottostimato il rischio, se si considera il diffondersi globale di prodotti sempre più potenti.

Adolescenti

Gli adolescenti che usano cannabis sviluppano più facilmente degli adulti:

  • Dipendenza
  • Compromissione cognitiva

Inoltre:

  • Sono più soggetti ad abbandono scolastico precoce
  • È più facile che usino altre sostanze d’abuso illegali
  • Vanno incontro più facilmente a
    • Schizofrenia
    • Disordini affettivi
    • Pensieri suicidiari

E’ però incerto se la cannabis sia realmente la causa dei sopraindicati effetti (negli adolescenti) oppure se essi riflettano rischi genetici in comune, in altri termini, una base genetica comune, oppure ancora l’uso di altre droghe o infine semplici caratteristiche personali.

Impatto sulla salute fisica

Se l’uso regolare di cannabis per anni comprometta la salute fisica non è stato ben chiarito.

Sono pochi gli utilizzatori di cannabis che l’hanno usata per l’arco della vita adulta e molti di questi hanno usato anche fumo (tabacco) e alcol.

  • La bronchite cronica è la malattia che si riscontra più frequentemente negli utilizzatori di cannabis.
  • Rischio di cancro, in particolare per il polmone. Il fumo di cannabis contiene carcinogeni in concentrazione simile a quella del fumo di tabacco, ma è difficile individuare un rischio aumentato di cancro del polmone per la cannabis, probabilmente perché chi fuma cannabis lo fa meno spesso rispetto a chi fuma sigarette di tabacco e (forse) inala meno il fumo.
  • In base a delle casistiche si può desumere che i forti fumatori di cannabis hanno un aumento di rischio di infarto miocardico e di stroke; ed anche di sindrome da iperemesi (vomito cronico senza lesioni organiche del tubo digerente).

Nel progetto GLOBAL BURDEN OF DISEASE (GBD)*, risulta che l’uso regolare di cannabis produce molto meno danno dell’uso regolare di alcol e di tabacco. Tuttavia, a quanto pare, tale danno non è trascurabile.

*  GBD Project. Potremmo tradurre: ricerca sull’impatto globale delle malattie e degli infortuni, con rilevamento di mortalità, disabilità, fattori di rischio; vi collaborano migliaia di ricercatori da 145 nazioni del mondo e viene periodicamente aggiornato.

A fronte di questi dati, qui sintetizzati, provenienti da centinaia, migliaia di studi sull’argomento, in molte nazioni del mondo, restano aperti dibattito e diatriba sul piano legislativo riguardo al vietare o meno negli adulti l’uso di cannabis a scopo ricreativo; altro orientamento, spesso prevalente: che solo i pazienti seriamente ammalati possano legalmente accedere alla cannabis con intento terapeutico.

Tratto liberamente dalla rivista medico-scientifica The Lancet

                                                                                                                                              Dr. A.F.

NOZIONI GENERALI DI IGIENE DELLE MALATTIE INFETTIVE

La drammatica attualità epidemiologica e l’approssimazione scientifica che si riscontra in gran parte dell’informazione disponibile al pubblico non specializzato mi spingono a ricordare queste nozioni basilari di igiene. Non credo affatto che siano scontate. Senza averle acquisite molti discorsi che circolano appaiono vaghi se non confusi.

Sorgenti di infezione

La principale sorgente di infezione è, in genere, rappresentata da l’uomo malato. Nella maggior parte delle infezioni, però, accanto a questo dobbiamo considerare come fonti di infezione i cosiddetti portatori di microrganismi, e, in alcuni casi particolari, anche gli animali (malati o portatori).

Si da il nome di portatori ai soggetti che, pur non presentando manifestazioni morbose, albergano nel loro organismo ed eliminano agenti patogeni.

Essi rappresentano quindi dei veri e propri serbatoi e la loro importanza nella trasmissione di non poche malattie infettive è tale che conviene spendere su di esse qualche parola.

Si è soliti distinguere tre gruppi di portatori denominati, rispettivamente, sani, convalescenti, cronici.

Sono portatori sani quei soggetti che si infettano ed eliminano i microrganismi patogeni senza contrarre la malattia. Si dà invece il nome di portatori convalescenti a quei malati che continuano a eliminare i microrganismi anche dopo la avvenuta guarigione clinica. In genere, nella maggior parte dei portatori convalescenti l’eliminazione cessa dopo un tempo relativamente breve e cioè dopo pochi giorni o qualche settimana, o, al massimo, dopo 2 o 3 mesi. In una piccola percentuale, pero, tale eliminazione perdura per anni, o, addirittura, per decenni; sono questi i soggetti che costituiscono il gruppo dei portatori cronici.

Per ciò che concerne gli animali, essi rappresentano una fonte di infezione per un gruppo di malattie (salmonellosi, brucellosi, carbonchio, rabbia, ecc.) che hanno in comune con l’uomo e che prendono il nome di zoonosi. La malattia COVID-19 ne è un altro esempio attuale.

Sotto questo aspetto sono da considerare, in prima linea, gli animali domestici come quelli con i quali abbiamo i più frequenti e prolungati contatti e che ci forniscono buona parte dei nostri alimenti. In analogia a quanto accade nell’uomo, anche negli animali può stabilirsi lo stato di portatore.

Schematicamente, quindi, possiamo distinguere due grandi sorgenti di infezione:

  • Soggetti (umani) o animali malati
  • Soggetti o animali portatori
    • convalescenti
    • sani
    • cronici

Conviene ora esaminare più da vicino l’importanza delle due sorgenti umane, malati e portatori, nella diffusione delle infezioni.

In senso assoluto, il malato è indubbiamente più pericoloso del portatore e ciò in quanto elimina più abbondantemente. All’atto pratico, pero, vi sono delle malattie (poliomielite, difterite, meningite cerebrospinale, dissenteria amebica e, aggiungiamo oggi COVID19) nelle quali i portatori rappresentano una temibile fonte di contagio e, secondo alcuni, la loro importanza è superiore a quella degli stessi malati. Ciò dipende dal fatto che essi possono essere assai numerosi e per di più rappresentano, spesso, delle sorgenti sconosciute (portatori sani o poco sintomatici) o trascurate (portatori cronici) e, quindi, incontrollate.

Vie di eliminazione

I microrganismi patogeni vengono, in genere, eliminati attraverso secrezioni ed escrezioni che, con termine generico, chiameremo prodotti morbosi.

Ai fini della profilassi, è di massima importanza la conoscenza esatta delle vie di eliminazione. Tali vie sono varie e talvolta multiple per la stessa malattia (ad es. per COVID19: le goccioline – la principale – e fecale – secondaria):

  • cutanea
  • genito-urinaria
  • intestinale (fecale)
  • buccale
  • respiratoria
  • congiuntivale

A indicarcele è utile la  conoscenza della localizzazione del processo morboso.

Vediamo le principali.

  • Via di eliminazione nel caso delle malattie i cui agenti si localizzano nell’intestino (poliomielite, tifo, paratifi, dissenteria bacillare e amebica, colera, parassitosi intestinali)
  • Via di eliminazione nel caso di malattie i cui agenti colpiscono elettivamente le vie respiratorie (polmonite batterica e virale, tubercolosi, difterite, pertosse, influenza e COVID19) e di altre malattie (malattie esantematiche, in particolare il morbillo, meningite, poliomielite)

Parlando di vie di eliminazione conviene fissare la nostra attenzione anche su un altro punto di notevole importanza. Interessa cioè conoscere quando l’eliminazione inizia, quando è massima e, infine, quando termina. E’ chiaro che ciò sarà di guida nell’attuare tempestivamente  e sospendere a tempo opportuno alcune misure di profilassi. Sotto questo aspetto però non esiste una regola fissa; in alcuni casi l’eliminazione inizia prima ancora che si manifestino i segni clinici della malattia (morbillo, rosolia), ed in questi casi è evidente la scarsa efficacia delle misure di isolamento dei malati, mentre in altri è dimostrabile solo a malattia già inoltrata (tifo addominale). Analogamente, a volte l’eliminazione cessa assai presto, a volte invece si prolunga anche durante la convalescenza.

Trasmissione delle infezioni

Il passaggio del microorganismo patogeno dalla sorgente di infezione al sano può avvenire secondo il seguente schema:

Malato o portatore –> sano

Malato o portatore –> ambiente esterno –> sano

Nel primo caso si parla di trasmissione diretta o per contatto, dato, appunto che il passaggio dell’agente infettante dal malato al sano implica un rapporto di continuità fra i due. Un tipico esempio di trasmissione diretta ci è offerto dalle malattie veneree; queste infatti, nella grande maggioranza dei casi, si trasmettono solo a seguito di contatti intimi tra malato e sano.

La seconda modalità è detta trasmissione indiretta in quanto il microrganismo soggiorna più o meno a lungo nell’ambiente esterno prima di penetrare in un organismo sano.

Qui però conviene fare una distinzione.

Vi sono dei casi in cui la trasmissione avviene nelle immediate vicinanze del malato ed altri invece nei quali il patogeno si disperde nell’ambiente esterno e penetra in un nuovo organismo lontano (nel tempo e/o nello spazio) dalla sorgente di infezione.

Per esempio, i virus eliminati nell’aria del locale da un malato di molte malattie virali che colpiscono elettivamente il sistema respiratorio (raffreddore, influenza, COVID-19 e molti altri), ma non solo, possono infettare le persone che assistono il malato, mentre i batteri del tifo, attraverso le fognature, possono dare origine a nuovi casi di malattia in zone anche molto lontane da quella in cui trovasi il paziente o il portatore, infettando nuovi soggetti anche dopo un certo tempo.

Alcuni agenti patogeni possono infettare sia in modo diretto che indiretto (facciamo ancora l’esempio del COVID-19), quando il microrganimo può depositarsi su oggetti successivamente toccati da persone sane (il termine tecnico è fomiti).

 La possibilità di una propagazione indiretta è in stretto rapporto con la resistenza che l’agente patogeno infettivo manifesta nell’ambiente esterno. E’ chiaro, infatti, che non potranno trasmettersi per via indiretta la malattie sostenute da agenti che non possono sopravvivere a lungo fuori dall’organismo ospite.

La trasmissione indiretta può compiersi tramite svariati mezzi inanimati (veicoli) o animati (vettori), che rappresentano l’anello di congiunzione fra la sorgente di infezione e il sano.

Veicoli

  • Aria
  • Suolo
  • Acqua
  • Alimenti
  • Tutto ciò che viene a contatto col malato
    • Biancheria
    • Effetti letterecci
    • Posate
    • Stoviglie
    • Bicchieri
    • giocattoli

Ci soffermeremo sull’aria

In senso lato, l’aria può rappresentare un pericolo di contagio in molte malattie infettive, pur essendo un veicolo particolarmente importante solo in alcune di esse; più precisamente, nelle malattie dell’apparato respiratorio ed in quelle nelle quali l’eliminazione avviene attraverso le vie respiratorie (malattie esantematiche, poliomielite, meningite batterica ed altre).

Vediamo ora, in maniera più specifica, la modalità con le quali si verifica il contagio attraverso l’aria.

È merito di Flügge l’aver dimostrato che con la vociferazione, con lo starnuto e con la tosse, vengono proiettate nell’aria speciali particelle umide, le cosiddette goccioline, contenenti, assieme a muco, residui epiteliali e leucociti, gli agenti infettanti.

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Alle prime osservazioni di Flügge hanno fatto seguito numerose ricerche che, mentre da un lato hanno precisato l’importanza epidemiologica dei vari tipi di goccioline, dall’altro ci hanno meglio istruito intorno alla loro quantità, grandezza, forza di propulsione, permanenza nell’aria.

Le goccioline espulse con la parola, le cosiddette goccioline della bocca, si formano nella parte anteriore della cavità orale. Lo studio di fotogrammi a luce stroboscopica ha permesso di stabilire con esattezza che le dimensioni variano tra 25 e 2000 micron. Si formano in quantità maggiore o minore, in rapporto alla quantità di saliva presente, a l’energia del discorso, alle pause intercalate, alle consonanti pronunciate. Vengono proiettate in ogni senso ma non oltrepassano, davanti all’individuo, la distanza di 30 cm.

E’ stato anche dimostrato che con ogni starnuto vengono eliminate circa 20000 goccioline, aventi, in genere, un diametro inferiore a 100 micron.

Il terzo tipo, le cosiddette goccioline bronchiali, frequenti nelle affezioni infiammatorie dei polmoni e dei bronchi, risultano costituite, in prevalenza, da leucociti e da germi. Si calcola che per ogni colpo di tosse ne vengono eliminate da un minimo di 10 a un massimo di 100 in relazione con l’entità della tosse da un lato e con la sede e la natura del processo morboso dall’altro. Sono più piccole delle precedenti; il che, unitamente alla attiva proiezione, fa sì che possano pervenire a qualche metro di distanza.

Oggi si parla di goccioline anche di soli 10 micron e meno.

È interessante seguire la sorte di queste particelle una volta pervenute nell’atmosfera.

Le più grosse, in obbedienza alla legge di gravità, sedimentano nello spazio di pochi secondi, mentre le più piccole, e cioè quelle di diametro inferiore a 100 micron, evaporano rapidamente dando luogo alla formazione dei cosiddetti nuclei di goccioline. Questi, a differenza delle goccioline vere e proprie, possono rimanere nell’atmosfera per ore o addirittura per giorni e, in presenza di notevole umidità, possono condensare vapore acqueo e costituire i ben noti aereosoli microbici.

La trasmissione attraverso l’aria può verificarsi sia a mezzo delle goccioline sia con i nuclei; le infezioni da goccioline sarebbero piuttosto circoscritte nello spazio mentre spetterebbe ai nuclei il compito di propagare le infezioni a distanza.

Anche una terza forma di trasmissione attraverso l’aria è stata ammessa e ha servito a dare valore a un elemento sul quale gli igienisti avevano sempre richiamato l’attenzione. Le goccioline che sedimentano non possono ancora considerarsi del tutto innocue, come sosteneva Flügge; una volta sedimentate evaporano più o meno rapidamente e i germi in esse contenuti possono aderire ai granuli di polvere e, risollevandosi con questi, costituire un nuovo pericolo. E che la povere possa realmente intervenire nella trasmissione delle infezioni aereo-diffuse lo si deduce sia dalla minor incidenza delle infezioni segnalata, in linea generale, là dove vengono adottate speciali misure rivolte a impedire il risollevarsi della polvere (quando non si possa eliminarla), sia dalla notevole resistenza che offrono al dissecamento molti germi o virus agenti di malattie trasmissibili con l’aria, quali ad esempio, strepto e stafilococchi, bacillo tubercolare e difeterico, e molti virus.

Nota: Carl Flügge (Hannover, 1847 – Berlino 1923), professore di igiene tedesco https://it.wikipedia.org/wiki/Carl_Fl%C3%BCgge

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Un doveroso tributo di riconoscenza ai miei Maestri di Igiene e Medicina Preventiva:

Prof. Cesare Meloni, Prof.ssa Alessandra Marinoni (igienista e statistica),

della Scuola del Prof. Luigi Checcacci dell’Università di Pavia

Prof. Ennio Bellelli, Università di Parma

A.F.

 

SINGHIOZZO – SINGULTO: è sempre innocuo?

È una rapida inspirazione con chiusura della glottide (il classico “hic”), da improvvisa e involontaria contrazione del diaframma e dei muscoli intercostali.

Il singhiozzo è regolare e fisiologico nel feto e rappresenta un esercizio di contrazione del diaframma che gli servirà dopo la nascita.

In un modo e attraverso vie non ancora del tutto conosciuti, si determina uno stimolo abnorme sul nervo frenico (il nervo del diaframma) e gli altri nervi dei muscoli coinvolti.

È un sintomo molto frequente e nella maggior parte dei casi benigno.

Solo se molto prolungato nel tempo può portare a deperimento organico per interferenza con la nutrizione. Può causare insonnia debilitante.

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Tre le forme:

  • Attacco di singhiozzo: dura meno di 48 ore
  • Singhiozzo persistente: dura più di 48 ore
  • Singhiozzo intrattabile: dura più di 1 mese

Cause (se ne conoscono almeno 100 diverse; qui di seguito solo una parte)

  • Distensione gastrica da pasto troppo copioso
  • Bevande gasate
  • Aerofagia
  • Recente gastroscopia
  • Bevande troppo calde o fredde
  • Alcol etilico ingerito (bevande alcoliche, specie birra e superalcolici)
  • Reflusso gastro-esofageo, ernia iatale
  • Esofagite da reflusso e di altra natura
  • Esofagite da candida
  • Ulcera gastrica e duodenale
  • Faringite
  • Laringite
  • Colecistite, colelitiasi
  • Epatite
  • Malattia di Crohn e colite ulcerosa
  • Ileo (occlusione intestinale)
  • Pancreatite
  • Tumori dell’apparato digerente
  • Otite o corpi estranei para-timpanici
  • Struma e varie malattie della tiroide
  • Pleurite (specie diaframmatica)
  • Tumori benigni e maligni di testa e collo
  • Meningite, encefalite, tumori cerebrali, idrocefalo
  • Trauma cranico
  • Stroke (ictus cerebrale)
  • Infezioni varie, sifilide, AIDS, tubercolosi
  • Influenza
  • Malaria
  • Sclerosi multipla
  • Arterite temporale
  • Tumori polmonari
  • Bronchite
  • Asma
  • Tumori mediastinici
  • Mediastinite
  • Aneurisma aortico toracico
  • Trauma toracico o addominale
  • Infarto miocardico
  • Pericardite
  • Insufficienza renale grave (uremia)
  • Diabete mellito
  • Iposodiemia, ipopotassiemia
  • Ipocalcemia
  • Ipocapnia
  • Farmaci: diazepam (Valium), desametasone (un cortisonico), barbiturici, alfa-metildopa (anti-parkinson), alcuni chemioterapici (carboplatino)
  • Cancro in fase avanzata
  • Stress emotivo, ansia, agitazione, schizofrenia
  • Ridere sfrenatamente
  • Doccia calda, indi fredda subito dopo
  • Bere rapidamente una birra ghiacciata in una giornata d’estate molto calda = singhiozzo molto probabile!

NB: in grassetto le cause più frequenti, in corsivo quelle gastroenterologiche e in corsivo+grassetto quelle di competenza gastroenterologica più comuni.

Visita medica e eventuali esami clinici

Salvo nelle forme rapidamente risolventesi, è auspicabile una valutazione medica, a volte specialistica.

Certamente la visita medica è necessaria nelle forme persistenti, intrattabili (e recidivanti).  In queste, è doverosa la ricerca delle cause.

L’accurata storia clinica, che tenga conto di eventuali co-morbidità (altre malattie preesistenti o concomitanti) e la visita scrupolosa sono indispensabili.

Successivamente, il medico deciderà se fare eseguire esami clinici di laboratorio e di immagine.

Esami che può essere necessario eseguire (a giudizio del medico):

  • esami ematici
    • emocromo, glicemia, creatinina, azotemia, aminotransferasi (transaminasi), sodio, potassio, calcio, amilasi, lipasi, VES, PCR.
    • Inoltre: TSH, emogasanalisi e altri, a seconda del sospetto clinico.
  • Esami strumentali
    • ECG, Rx Torace, TC torace e/o addome, EGDS (gastroscopia)
    • TAC encefalo e/o Risonanza MN dell’encefalo
    • Ecocardio-colordoppler
    • pH-impedenziometria e manometria esofagea
    • prove di funzionalità respiratoria

Terapia

La terapia terrà conto di vari elementi: durata del singhiozzo e sua intensità, elementi emersi dalla visita medica, risultato di eventuali esami eseguiti, altre malattie, controindicazioni dei farmaci e possibili interazioni.

Terapia causale. Se si individua una causa specifica, la terapia dovrà essere rivolta verso di essa (es.: reflusso gastroesofageo, abuso di alcol; v. elenco sopra).

Il trattamento sintomatico del singhiozzo va da semplici rimedi empirici fino a l’utilizzo di farmaci.

Molto raramente si arriva a approcci invasivi.

Se si ritiene che la causa possa essere una abnorme distensione gastrica, l’applicazione di un sondino naso-gastrico può essere utile e risolutiva.  Non è un provvedimento difficile né pericoloso (personale sanitario).

Rimedi empirici:

  • Succhiare una zolletta di zucchero, se possibile imbevuta di etere etilico
  • Respiri profondi trattenendo il respiro alla fine dell’inspirazione
  • Soffiare con forza con bocca chiusa e naso tappato, dopo una inspirazione profonda (manovra di Valsalva)
  • Respirare ripetutamente in un sacchetto di carta (non di plastica!) (NO se si sospetta una causa polmonare o cardiaca!)
  • Deglutire rapidamente un bicchiere di acqua
  • Deglutire un pezzo di pane secco
  • Deglutire del ghiaccio schiacciato (una specie di granita….)
  • Fare un gargarismo
  • Tirare la lingua
  • Provocare il vomito
  • Premere le orbite degli occhi (manovra medica o fatta da personale sanitario)
  • Premere con forza sulle articolazioni sterno-clavicolari (come sopra)
  • Piegare entrambe le ginocchia portandole a comprimere il torace e l’addome

La terapia farmacologica si avvale di diverse molecole, tutte che richiedono prescrizione medica.

Ci possono essere importanti controindicazioni, relative o assolute, effetti collaterali e pericolose interazioni con altri farmaci.

Concludiamo con le parole del famoso trattato di terapia Conn’s Current Therapy,

al capitolo Hiccup (Singultus):

“The practioner must take the hiccupping patient seriously”

A. F.

GASTROENTERITE VIRALE (in particolare nell’adulto)

La gastroenterite virale è una malattia molto frequente che può colpire persone di tutte le età, con complicazioni potenzialmente gravi nei bambini piccoli e negli anziani, in questi ultimi maggiormente se sofferenti di altre malattie.

Eziologia

I maggiori responsabili della gastroenterite virale sono i virus enterici e in particolare il Rotavirus che colpisce di più i bambini e il Norovirus che colpisce persone di tutte le età.

Il Rotavirus appartiene alla famiglia dei Reoviridae. Il Norovirus a quella dei Caliciviridae. Entrambi sono virus a RNA.

Altri virus che possono causare gastroenterite acuta in una minoranza di casi (10-20%):

Sapovirus (famiglia Caliciviridae), Astrovirus umano (famiglia Astroviridae), Adenovirus enterico umano (famiglia Adenoviridae).

Anche con esami di laboratorio approfonditi e specialistici non di routine, in più del 50% dei casi di gastroenterite virale non è possibile identificare il virus responsabile perché probabilmente sono in gioco virus diversi da quelli sopracitati, ancora non noti o non identificabili. Alcuni potrebbero appartenere alla famiglia dei Parvoviridae.

Epidemiologia

Rotavirus

Nelle comunità senza programma vaccinale quasi tutti i bambini hanno almeno un’infezione prima dei 5 anni. L’immunità è incompleta perciò spesso le infezioni si ripetono. Man mano che le infezioni si ripetono l’immunità aumenta.

Il Rotavirus causa le gastroenteriti più gravi, rispetto ad altri patogeni enterici.

Le gastroenteriti da Rotavirus hanno un andamento stagionale, invernale, e diminuiscono nei mesi estivi.

Norovirus

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Norovirus come appare al microscopio elettronico (ingrandimento X 200000)

E’ la causa principale di gastroenterite acuta nel mondo a tutte le età della vita.

Esiti gravi di gastroenterite acuta da Norovirus sono frequenti negli adulti con più di 65 anni ed è proprio in questa categoria di pazienti che avvengono la maggioranza dei casi fatali da Norovirus.

Particolarmente pericolose sono le epidemie di gastroenterite da Norovirus che avvengono nelle istituzioni per anziani e negli ospedali, dove devono essere differenziate da quelle ancor più temibili dovute al Clostridium Difficile.

Negli adulti con più di 65 anni, il Norovirus è secondo solo al Clostridium Difficile come causa di morte da gastroenterite.

I soggetti con deficit del sistema immunitario sono più esposti alla gastroenterite da Norovirus e a sue forme più gravi e cronicizzanti.

Il Norovirus è eliminato con le feci dei soggetti infettati, indi trasmesso per contagio feco-orale, tramite le mani contaminate o l’ingestione di cibo o acqua contaminata. Il contagio può avvenire anche direttamente da persona a persona.

Il Norovirus è molto contagioso, molto stabile nell’ambiente per vari giorni e difficilissimo da eradicare. Esso resiste a temperature da sotto lo zero fino a 60°C.  E’ il virus patogeno più contagioso, con una dose infettante mediana di soli 18 virus!

Non c’è protezione crociata verso ceppi diversi e si verifica una costante evoluzione del virus che porta all’emergere di nuovi ceppi.

Il Norovirus è la causa principale di epidemie di gastroenterite acuta, comprese quelle da alimenti.

Le epidemie di gastroenterite da Norovirus tendono ad aumentare nei mesi più freddi dell’anno.

Si verificano in ospedali, lungodegenze, scuole, navi da crociera, a causa del più stretto contatto tra gli individui.

Cibi spesso implicati sono le ostriche (che concentrano i patogeni, virus e batteri) e altri molluschi marini bivalvi, insalate, frutta che non si sbuccia (es. i lamponi), panini e altri “alimenti già pronti”, pasti da catering.

Rotavirus e Norovirus colpiscono e danneggiano elettivamente la mucosa dell’intestino tenue.

Il Rotavirus infetta gli enterociti e le cellule enteroendocrine. Le cripte sono risparmiate. Esso causa diarrea non infiammatoria ma anche malassorbimento.  Stimola ipersecrezione di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini dell’intestino. La serotonina attiva le regioni cerebrali della nausea e del vomito.

Nelle forme più gravi di gastroenterite da Rotavirus avviene un breve periodo viremico che potrebbe essere la causa di manifestazioni cliniche extraintestinali associate, come quelle a carico del sistema nervoso centrale, meningite e atresia biliare (nei bambini).

Il Norovirus può causare lieve steatorrea, malassorbimento dei carboidrati e ritardo dello svuotamento gastrico (che può essere la causa di nausea e vomito).

Manifestazioni cliniche

Esse variano da forme asintomatiche (ma non per questo meno contagiose) a forme con diarrea grave e disidratante.  La diarrea non è ematica.

L’incubazione va da 24 a 72 ore.

La malattia è tipicamente autolimitantesi nell’arco di 2 o 5 giorni nei soggetti con sistema immunitario normale. Nei soggetti con immunodeficit può durare varie settimane o mesi, anche anni.

In generale la gastroenterite virale acuta non deve durare più di una settimana e comunque mai più di 15 giorni, senza mettere in sospetto.

Alla diarrea si associano molto spesso nausea e vomito.  Inoltre vi possono essere crampi addominali e febbre (da cui probabilmente ha avuto origine il termine improprio di “influenza intestinale” per definire nel linguaggio comune la gastroenterite virale. NB: l’influenza e le parainfluenze possono accompagnarsi a sintomi a carico dell’apparato digerente, che però non sono prevalenti rispetto a quelli a carico dell’apparato respiratorio che dominano il quadro).

La gastroenterite virale da Norovirus dura un po’ meno di quella da Rotavirus.

La disidratazione è la complicazione più grave, che può portare a shock ipovolemico, coma e morte.

Un ruolo importante nel determinare un’evoluzione più grave la hanno le comorbidità preesistenti nel paziente colpito da gastroenterite acuta virale, anche in adulti non anziani.  Ad esempio il diabete mellito, una cardiopatia, una grave malattia di fegato, l’insufficienza renale cronica, una preesistente o concomitante malattia infiammatoria intestinale ( – Malattia di Crohn, Colite Ulcerosa –  a volte ignorate).

Sintomi extraintestinali che si possono osservare in corso di gastroenterite acuta virale sono (non isolati rispetto ai sintomi principali gastrici e intestinali):

  • Sintomi respiratori o neurologici in quella da Rotavirus
  • Cefalea, mialgia, malessere generale in quella da Norovirus (non sono rari e possono, insieme alla febbre, far capire il diffuso utilizzo improprio dell’espressione influenza intestinale).
  • Faringodinia, tosse, rinite, astenia

Diagnosi

La storia clinica, raccolta con attenzione e in modo mirato è molto importante, con particolare riguardo a: malattie precedenti, viaggi compiuti, contatti e ambienti frequentati, cibi e bevande assunti, inizio e natura dei sintomi, farmaci in uso.  La frequenza delle evacuazioni e l’aspetto delle feci devono essere riferiti al medico in modo preciso.  Oltre alla diarrea, bisogna indagare sulla presenza di nausea, vomito, altri sintomi.

Salvo nelle forme lievi, l’esame fisico del paziente da parte del medico è imprescindibile, con particolare riguardo allo stato di idratazione, la temperatura corporea, tutti i parametri vitali, lo stato di coscienza, l’esame dell’addome, la diuresi.

In generale, di routine e nella maggior parte dei casi, non sono richiesti esami di laboratorio specifici.

Tuttavia, se si vuole differenziare la gastroenterite acuta virale da quella batterica (o da parassiti intestinali), ciò non è possibile solo su base clinica. Sono necessari esami di laboratorio, in particolare l’esame colturale delle feci e in alcuni casi anche l’esame parassitologico.  In tal modo si potrà fare una diagnosi di gastroenterite acuta virale, per esclusione (esami, di cui sopra, negativi), con maggiore probabilità rispetto al non avere eseguito tali esami.  In alcuni casi può essere utile eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci e la calprotectina fecale (indice di presenza di molti leucociti), che in genere saranno negativi nella gastroenterite virale.

Tale prassi non è necessaria nella maggioranza dei casi che sono a evoluzione piuttosto rapida e del tutto benigna.

Deve invece essere presa in considerazione, nei casi più gravi, prolungati, con feci ematiche e con febbre elevata e persistente.  Anche nella diarrea del viaggiatore può essere ragionevole eseguire esami a hoc (almeno al rientro a casa).

V. articolo “Iter diagnostico e gestione clinica della diarrea nell’adulto” su questo Blog.

Nelle epidemie all’interno delle istituzioni e in caso di diarrea dopo uso di antibiotici può essere indicato il test fecale per il Clostridium Difficile.

Per il Rotavirus è possibile eseguire un esame sulle feci che individua direttamente il virus e che è disponibile in molti laboratori. Il test (immunoenzimatico) ha una sensibilità e una specificità del 90%.

Esistono metodi per la ricerca del Norovirus nelle feci ma purtroppo non sono comunemente disponibili anche in laboratori ospedalieri molto attrezzati.

Quindi, nella pratica, la diagnosi di gastroenterite acuta virale da Norovirus poggia su base clinica, per esclusione, ed è presuntiva.

Non esistono test sierologici per queste infezioni (ricerca nel sangue di anticorpi specifici).

Esami ematochimici devono essere eseguiti per monitorare pazienti con forme gravi, complicate, con comorbidità, anziani, immunodepressi (funzione renale, elettroliti e altri a seconda dei casi).

Di solito la gastroenterite acuta virale non ha sequele a distanza. Il 75% degli adulti guarisce. Tuttavia il 25% ha disturbi gastrointestinali persistenti e una piccola proporzione sviluppa una sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva (che può durare anche molti anni) o una dispepsia funzionale post-infettiva (che in genere dura meno tempo ma può indurre a dubbi diagnostici e a esami clinici e strumentali).

Terapia

La base della terapia è il trattamento della disidratazione.

Nei casi meno gravi e non complicati l’idratazione, può essere eseguita anche solo per bocca, con soluzioni reidratanti, iposmolari contenenti 50-60 mmol/L di sodio.

Quando il vomito è profuso, la disidratazione peggiora, lo stato di coscienza si altera, si manifestano turbe dell’equilibrio acido-basico, c’è shock ipovolemico, distensione addominale, ileo paralitico, è necessario intervenire con idratazione endovena. L’idratazione per fleboclisi è attuabile anche a domicilio del paziente.

Molti esperti concordano nel ritenere che i probiotici (in particolare il Lactobacillus rhamnosus, il Lactobacillus reuteri e il Saccharomyces boulardii) riducono la durata della diarrea.

Gli antispastici devono essere impiegati con molta cautela e secondo alcuni esperti evitati.

Gli antisecretivi, con la dovuta prudenza, possono essere impiegati, in dosi frazionate, minime efficaci e immediatamente interrotti non appena la diarrea tende a regredire.

Gli antiemetici, cui è ammesso ricorrere per controllare episodi di vomito ripetuto, possono peggiorare la diarrea e causare effetti collaterali.

Gli antibiotici non sono indicati nella gastroenterite virale.

Dieta

Alcuni semplici consigli, dato che non è prescritta una dieta specifica.

Fare pasti piccoli. Alimenti consigliati: brodi, zuppe, patate, pasta in bianco, riso (sempre ben cotti), cracker, banana, yogurt.

Prevenzione

Rotavirus

E’ disponibile il vaccino che si somministra per bocca. Non rientra tra le vaccinazioni obbligatorie. Il rapporto rischi benefici della vaccinazione è considerato ampiamente favorevole nei bambini, particolarmente nei paesi in via di sviluppo, dove la mortalità infantile da gastroenterite virale è molto alta.

Norovirus

Un vaccino per questo virus non è ancora disponibile, benché in sperimentazione.

Perciò la prevenzione è basata su misure igieniche generali:

  • Lavaggio frequente delle mani
  • Utilizzo dei guanti per uso sanitario, cambiati spesso
  • Limitare i contatti con la persona ammalata/infettata durante la malattia e per almeno 2 giorni dopo la guarigione
  • Allontanamento dal lavoro e per almeno 48 ore dopo la guarigione del personale che per professione manipola il cibo, del personale sanitario a contatto con gli assistiti e degli insegnanti e educatori degli asili nido e scuole materne.
  • Disinfezione delle superfici che possono essere state contaminate utilizzando soluzioni a base di cloro, alle opportune diluizioni.

Quando rivolgersi con urgenza al medico, di famiglia o specialista gastroenterologo:

  • Disidratazione/ipovolemia
    • Lingua e pelle particolarmente asciutte
    • Capogiri
    • Alterato stato di coscienza
    • Emissione di poche urine
  • Vomito intrattabile e impossibilità di compensare le perdite bevendo
  • Alterazione della funzione renale
  • Emissione di sangue con le feci o separatamente da esse (proctorragia, ematochezia)
  • Dolore addominale intenso
  • Febbre elevata (> 38°)
  • Sintomi che si protraggono più di una settimana
  • Persona dai 65 anni in su con segni di disidratazione/ipovolemia
  • Comorbidità (malattie concomitanti/precedenti: diabete mellito, insufficienza renale, cardiopatia, epatopatia, deficit immunitario, malattie infiammatorie intestinali, ecc.)
  • Perdita importante di peso
  • Gravidanza

Questo articolo è basato principalmente su un recente Seminario apparso sulla autorevolissima rivista The Lancet, con alcune aggiunte e modifiche minori, in base all’esperienza dell’autore.

Sono stati inoltre consultati la voce corrispondente nell’edizione più aggiornata di UpToDate (Wolters Kluwer) e il trattato Manson’s Tropical Diseases.

 

Dr. Alberto Frosi

LA DURATA DELLA TERAPIA NELL’EPATITE AUTOIMMUNE

Rispetto alla durata che una terapia corticosteroidea per l’epatite autoimmune dovrebbe avere, la letteratura scientifica specializzata si esprime in modo non tassativo.

“Non sono disponibili solide linee guida che indichino quando il farmaco (corticosteroide) debba essere ridotto e sospeso”, così Eugene Schiff nel suo famoso trattato americano di epatologia.

“Non ci sono chiare evidenze di una durata ottimale del trattamento”, così le linee guida dell’Associazione europea per lo studio del fegato (EASL).

“Non c’è una durata minima o massima del trattamento definita”, così le linee guida dell’Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD).

Tuttavia, sempre da una ampia revisione della letteratura scientifica sull’argomento, emerge che trattamenti molto prolungati, di un anno e anche più (anche 3 anni) sono consigliati.

La forza di tali raccomandazioni è intermedia e il livello di evidenza è il più basso tra quelli previsti.

In merito, non sono mai stati condotti studi randomizzati e probabilmente non è possibile condurne (la malattia è piuttosto rara e inoltre ci sarebbero problemi etici).

Le raccomandazioni espresse sulla durata del trattamento immunosoppressivo dell’epatite autoimmune sono basate su opinioni di esperti, le quali propendono a favore di un trattamento prolungato, con sensibili variazioni da una fonte all’altra, altrettanto autorevoli.  A supporto di tale punto di vista, oltre alla semplice opinione, sebbene autorevole, degli esperti, vi sono, piccole casistiche non controllate e tutt’al più alcuni studi analitici caso-controllo.

Sulla decisione di quanto far durare il trattamento corticosteroideo nell’epatite autoimmune influisce in modo preponderante il problema degli effetti collaterali e della tossicità della terapia medesima, protratta per lunghi periodi.

Questo è il motivo per il quale deve essere tenuta presente l’opzione terapeutica di associare al corticosteroide dato a più basse dosi, l’azatioprina, con tutte le precauzioni e le limitazioni che anche questo farmaco richiede. Nell’epatite autoimmune in forma acuta, almeno in una prima fase, l’azatioprina non deve essere impiegata.

Il trattamento dell’epatite autoimmune, nonostante mezzo secolo di ricerche, è in parte ancora un’arte e richiede altissima competenza e esperienza da parte del medico specialista in malattie del fegato.

A.F.