GASTROENTERITE VIRALE (in particolare nell’adulto)

La gastroenterite virale è una malattia molto frequente che può colpire persone di tutte le età, con complicazioni potenzialmente gravi nei bambini piccoli e negli anziani, in questi ultimi maggiormente se sofferenti di altre malattie.

Eziologia

I maggiori responsabili della gastroenterite virale sono i virus enterici e in particolare il Rotavirus che colpisce di più i bambini e il Norovirus che colpisce persone di tutte le età.

Il Rotavirus appartiene alla famiglia dei Reoviridae. Il Norovirus a quella dei Caliciviridae. Entrambi sono virus a RNA.

Altri virus che possono causare gastroenterite acuta in una minoranza di casi (10-20%):

Sapovirus (famiglia Caliciviridae), Astrovirus umano (famiglia Astroviridae), Adenovirus enterico umano (famiglia Adenoviridae).

Anche con esami di laboratorio approfonditi e specialistici non di routine, in più del 50% dei casi di gastroenterite virale non è possibile identificare il virus responsabile perché probabilmente sono in gioco virus diversi da quelli sopracitati, ancora non noti o non identificabili. Alcuni potrebbero appartenere alla famiglia dei Parvoviridae.

Epidemiologia

Rotavirus

Nelle comunità senza programma vaccinale quasi tutti i bambini hanno almeno un’infezione prima dei 5 anni. L’immunità è incompleta perciò spesso le infezioni si ripetono. Man mano che le infezioni si ripetono l’immunità aumenta.

Il Rotavirus causa le gastroenteriti più gravi, rispetto ad altri patogeni enterici.

Le gastroenteriti da Rotavirus hanno un andamento stagionale, invernale, e diminuiscono nei mesi estivi.

Norovirus

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Norovirus come appare al microscopio elettronico (ingrandimento X 200000)

E’ la causa principale di gastroenterite acuta nel mondo a tutte le età della vita.

Esiti gravi di gastroenterite acuta da Norovirus sono frequenti negli adulti con più di 65 anni ed è proprio in questa categoria di pazienti che avvengono la maggioranza dei casi fatali da Norovirus.

Particolarmente pericolose sono le epidemie di gastroenterite da Norovirus che avvengono nelle istituzioni per anziani e negli ospedali, dove devono essere differenziate da quelle ancor più temibili dovute al Clostridium Difficile.

Negli adulti con più di 65 anni, il Norovirus è secondo solo al Clostridium Difficile come causa di morte da gastroenterite.

I soggetti con deficit del sistema immunitario sono più esposti alla gastroenterite da Norovirus e a sue forme più gravi e cronicizzanti.

Il Norovirus è eliminato con le feci dei soggetti infettati, indi trasmesso per contagio feco-orale, tramite le mani contaminate o l’ingestione di cibo o acqua contaminata. Il contagio può avvenire anche direttamente da persona a persona.

Il Norovirus è molto contagioso, molto stabile nell’ambiente per vari giorni e difficilissimo da eradicare. Esso resiste a temperature da sotto lo zero fino a 60°C.  E’ il virus patogeno più contagioso, con una dose infettante mediana di soli 18 virus!

Non c’è protezione crociata verso ceppi diversi e si verifica una costante evoluzione del virus che porta all’emergere di nuovi ceppi.

Il Norovirus è la causa principale di epidemie di gastroenterite acuta, comprese quelle da alimenti.

Le epidemie di gastroenterite da Norovirus tendono ad aumentare nei mesi più freddi dell’anno.

Si verificano in ospedali, lungodegenze, scuole, navi da crociera, a causa del più stretto contatto tra gli individui.

Cibi spesso implicati sono le ostriche (che concentrano i patogeni, virus e batteri) e altri molluschi marini bivalvi, insalate, frutta che non si sbuccia (es. i lamponi), panini e altri “alimenti già pronti”, pasti da catering.

Rotavirus e Norovirus colpiscono e danneggiano elettivamente la mucosa dell’intestino tenue.

Il Rotavirus infetta gli enterociti e le cellule enteroendocrine. Le cripte sono risparmiate. Esso causa diarrea non infiammatoria ma anche malassorbimento.  Stimola ipersecrezione di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini dell’intestino. La serotonina attiva le regioni cerebrali della nausea e del vomito.

Nelle forme più gravi di gastroenterite da Rotavirus avviene un breve periodo viremico che potrebbe essere la causa di manifestazioni cliniche extraintestinali associate, come quelle a carico del sistema nervoso centrale, meningite e atresia biliare (nei bambini).

Il Norovirus può causare lieve steatorrea, malassorbimento dei carboidrati e ritardo dello svuotamento gastrico (che può essere la causa di nausea e vomito).

Manifestazioni cliniche

Esse variano da forme asintomatiche (ma non per questo meno contagiose) a forme con diarrea grave e disidratante.  La diarrea non è ematica.

L’incubazione va da 24 a 72 ore.

La malattia è tipicamente autolimitantesi nell’arco di 2 o 5 giorni nei soggetti con sistema immunitario normale. Nei soggetti con immunodeficit può durare varie settimane o mesi, anche anni.

In generale la gastroenterite virale acuta non deve durare più di una settimana e comunque mai più di 15 giorni, senza mettere in sospetto.

Alla diarrea si associano molto spesso nausea e vomito.  Inoltre vi possono essere crampi addominali e febbre (da cui probabilmente ha avuto origine il termine improprio di “influenza intestinale” per definire nel linguaggio comune la gastroenterite virale. NB: l’influenza e le parainfluenze possono accompagnarsi a sintomi a carico dell’apparato digerente, che però non sono prevalenti rispetto a quelli a carico dell’apparato respiratorio che dominano il quadro).

La gastroenterite virale da Norovirus dura un po’ meno di quella da Rotavirus.

La disidratazione è la complicazione più grave, che può portare a shock ipovolemico, coma e morte.

Un ruolo importante nel determinare un’evoluzione più grave la hanno le comorbidità preesistenti nel paziente colpito da gastroenterite acuta virale, anche in adulti non anziani.  Ad esempio il diabete mellito, una cardiopatia, una grave malattia di fegato, l’insufficienza renale cronica, una preesistente o concomitante malattia infiammatoria intestinale ( – Malattia di Crohn, Colite Ulcerosa –  a volte ignorate).

Sintomi extraintestinali che si possono osservare in corso di gastroenterite acuta virale sono (non isolati rispetto ai sintomi principali gastrici e intestinali):

  • Sintomi respiratori o neurologici in quella da Rotavirus
  • Cefalea, mialgia, malessere generale in quella da Norovirus (non sono rari e possono, insieme alla febbre, far capire il diffuso utilizzo improprio dell’espressione influenza intestinale).
  • Faringodinia, tosse, rinite, astenia

Diagnosi

La storia clinica, raccolta con attenzione e in modo mirato è molto importante, con particolare riguardo a: malattie precedenti, viaggi compiuti, contatti e ambienti frequentati, cibi e bevande assunti, inizio e natura dei sintomi, farmaci in uso.  La frequenza delle evacuazioni e l’aspetto delle feci devono essere riferiti al medico in modo preciso.  Oltre alla diarrea, bisogna indagare sulla presenza di nausea, vomito, altri sintomi.

Salvo nelle forme lievi, l’esame fisico del paziente da parte del medico è imprescindibile, con particolare riguardo allo stato di idratazione, la temperatura corporea, tutti i parametri vitali, lo stato di coscienza, l’esame dell’addome, la diuresi.

In generale, di routine e nella maggior parte dei casi, non sono richiesti esami di laboratorio specifici.

Tuttavia, se si vuole differenziare la gastroenterite acuta virale da quella batterica (o da parassiti intestinali), ciò non è possibile solo su base clinica. Sono necessari esami di laboratorio, in particolare l’esame colturale delle feci e in alcuni casi anche l’esame parassitologico.  In tal modo si potrà fare una diagnosi di gastroenterite acuta virale, per esclusione (esami, di cui sopra, negativi), con maggiore probabilità rispetto al non avere eseguito tali esami.  In alcuni casi può essere utile eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci e la calprotectina fecale (indice di presenza di molti leucociti), che in genere saranno negativi nella gastroenterite virale.

Tale prassi non è necessaria nella maggioranza dei casi che sono a evoluzione piuttosto rapida e del tutto benigna.

Deve invece essere presa in considerazione, nei casi più gravi, prolungati, con feci ematiche e con febbre elevata e persistente.  Anche nella diarrea del viaggiatore può essere ragionevole eseguire esami a hoc (almeno al rientro a casa).

V. articolo “Iter diagnostico e gestione clinica della diarrea nell’adulto” su questo Blog.

Nelle epidemie all’interno delle istituzioni e in caso di diarrea dopo uso di antibiotici può essere indicato il test fecale per il Clostridium Difficile.

Per il Rotavirus è possibile eseguire un esame sulle feci che individua direttamente il virus e che è disponibile in molti laboratori. Il test (immunoenzimatico) ha una sensibilità e una specificità del 90%.

Esistono metodi per la ricerca del Norovirus nelle feci ma purtroppo non sono comunemente disponibili anche in laboratori ospedalieri molto attrezzati.

Quindi, nella pratica, la diagnosi di gastroenterite acuta virale da Norovirus poggia su base clinica, per esclusione, ed è presuntiva.

Non esistono test sierologici per queste infezioni (ricerca nel sangue di anticorpi specifici).

Esami ematochimici devono essere eseguiti per monitorare pazienti con forme gravi, complicate, con comorbidità, anziani, immunodepressi (funzione renale, elettroliti e altri a seconda dei casi).

Di solito la gastroenterite acuta virale non ha sequele a distanza. Il 75% degli adulti guarisce. Tuttavia il 25% ha disturbi gastrointestinali persistenti e una piccola proporzione sviluppa una sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva (che può durare anche molti anni) o una dispepsia funzionale post-infettiva (che in genere dura meno tempo ma può indurre a dubbi diagnostici e a esami clinici e strumentali).

Terapia

La base della terapia è il trattamento della disidratazione.

Nei casi meno gravi e non complicati l’idratazione, può essere eseguita anche solo per bocca, con soluzioni reidratanti, iposmolari contenenti 50-60 mmol/L di sodio.

Quando il vomito è profuso, la disidratazione peggiora, lo stato di coscienza si altera, si manifestano turbe dell’equilibrio acido-basico, c’è shock ipovolemico, distensione addominale, ileo paralitico, è necessario intervenire con idratazione endovena. L’idratazione per fleboclisi è attuabile anche a domicilio del paziente.

Molti esperti concordano nel ritenere che i probiotici (in particolare il Lactobacillus rhamnosus, il Lactobacillus reuteri e il Saccharomyces boulardii) riducono la durata della diarrea.

Gli antispastici devono essere impiegati con molta cautela e secondo alcuni esperti evitati.

Gli antisecretivi, con la dovuta prudenza, possono essere impiegati, in dosi frazionate, minime efficaci e immediatamente interrotti non appena la diarrea tende a regredire.

Gli antiemetici, cui è ammesso ricorrere per controllare episodi di vomito ripetuto, possono peggiorare la diarrea e causare effetti collaterali.

Gli antibiotici non sono indicati nella gastroenterite virale.

Dieta

Alcuni semplici consigli, dato che non è prescritta una dieta specifica.

Fare pasti piccoli. Alimenti consigliati: brodi, zuppe, patate, pasta in bianco, riso (sempre ben cotti), cracker, banana, yogurt.

Prevenzione

Rotavirus

E’ disponibile il vaccino che si somministra per bocca. Non rientra tra le vaccinazioni obbligatorie. Il rapporto rischi benefici della vaccinazione è considerato ampiamente favorevole nei bambini, particolarmente nei paesi in via di sviluppo, dove la mortalità infantile da gastroenterite virale è molto alta.

Norovirus

Un vaccino per questo virus non è ancora disponibile, benché in sperimentazione.

Perciò la prevenzione è basata su misure igieniche generali:

  • Lavaggio frequente delle mani
  • Utilizzo dei guanti per uso sanitario, cambiati spesso
  • Limitare i contatti con la persona ammalata/infettata durante la malattia e per almeno 2 giorni dopo la guarigione
  • Allontanamento dal lavoro e per almeno 48 ore dopo la guarigione del personale che per professione manipola il cibo, del personale sanitario a contatto con gli assistiti e degli insegnanti e educatori degli asili nido e scuole materne.
  • Disinfezione delle superfici che possono essere state contaminate utilizzando soluzioni a base di cloro, alle opportune diluizioni.

Quando rivolgersi con urgenza al medico, di famiglia o specialista gastroenterologo:

  • Disidratazione/ipovolemia
    • Lingua e pelle particolarmente asciutte
    • Capogiri
    • Alterato stato di coscienza
    • Emissione di poche urine
  • Vomito intrattabile e impossibilità di compensare le perdite bevendo
  • Alterazione della funzione renale
  • Emissione di sangue con le feci o separatamente da esse (proctorragia, ematochezia)
  • Dolore addominale intenso
  • Febbre elevata (> 38°)
  • Sintomi che si protraggono più di una settimana
  • Persona dai 65 anni in su con segni di disidratazione/ipovolemia
  • Comorbidità (malattie concomitanti/precedenti: diabete mellito, insufficienza renale, cardiopatia, epatopatia, deficit immunitario, malattie infiammatorie intestinali, ecc.)
  • Perdita importante di peso
  • Gravidanza

Questo articolo è basato principalmente su un recente Seminario apparso sulla autorevolissima rivista The Lancet, con alcune aggiunte e modifiche minori, in base all’esperienza dell’autore.

Sono stati inoltre consultati la voce corrispondente nell’edizione più aggiornata di UpToDate (Wolters Kluwer) e il trattato Manson’s Tropical Diseases.

 

Dr. Alberto Frosi

LA DURATA DELLA TERAPIA NELL’EPATITE AUTOIMMUNE

Rispetto alla durata che una terapia corticosteroidea per l’epatite autoimmune dovrebbe avere, la letteratura scientifica specializzata si esprime in modo non tassativo.

“Non sono disponibili solide linee guida che indichino quando il farmaco (corticosteroide) debba essere ridotto e sospeso”, così Eugene Schiff nel suo famoso trattato americano di epatologia.

“Non ci sono chiare evidenze di una durata ottimale del trattamento”, così le linee guida dell’Associazione europea per lo studio del fegato (EASL).

“Non c’è una durata minima o massima del trattamento definita”, così le linee guida dell’Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato (AASLD).

Tuttavia, sempre da una ampia revisione della letteratura scientifica sull’argomento, emerge che trattamenti molto prolungati, di un anno e anche più (anche 3 anni) sono consigliati.

La forza di tali raccomandazioni è intermedia e il livello di evidenza è il più basso tra quelli previsti.

In merito, non sono mai stati condotti studi randomizzati e probabilmente non è possibile condurne (la malattia è piuttosto rara e inoltre ci sarebbero problemi etici).

Le raccomandazioni espresse sulla durata del trattamento immunosoppressivo dell’epatite autoimmune sono basate su opinioni di esperti, le quali propendono a favore di un trattamento prolungato, con sensibili variazioni da una fonte all’altra, altrettanto autorevoli.  A supporto di tale punto di vista, oltre alla semplice opinione, sebbene autorevole, degli esperti, vi sono, piccole casistiche non controllate e tutt’al più alcuni studi analitici caso-controllo.

Sulla decisione di quanto far durare il trattamento corticosteroideo nell’epatite autoimmune influisce in modo preponderante il problema degli effetti collaterali e della tossicità della terapia medesima, protratta per lunghi periodi.

Questo è il motivo per il quale deve essere tenuta presente l’opzione terapeutica di associare al corticosteroide dato a più basse dosi, l’azatioprina, con tutte le precauzioni e le limitazioni che anche questo farmaco richiede. Nell’epatite autoimmune in forma acuta, almeno in una prima fase, l’azatioprina non deve essere impiegata.

Il trattamento dell’epatite autoimmune, nonostante mezzo secolo di ricerche, è in parte ancora un’arte e richiede altissima competenza e esperienza da parte del medico specialista in malattie del fegato.

A.F.

STUDI CLINICI CONTROLLATI: ORTODOSSIA vs ERESIA

L’epidemiologia è costruita sulla storia di esperimenti convincenti. Abbiamo bisogno di migliorare l’uso degli studi controllati randomizzati come base per la conoscenza translazionale nel campo della salute pubblica.

La centralità dell’evidenza basata sulla randomizzazione è fermamente stabilita per la valutazione degli interventi sanitari e la loro applicazione nella medicina clinica.

Tuttavia, ogni clinico (e ogni operatore della sanità pubblica) sa bene che c’è molto di più dell’evidenza che può scaturire dai pur preziosi studi controllati randomizzati (per quanto si possa migliorarli – ndr).

In questo, come in altri campi della scienza, in una corretta interpretazione del metodo improntato alla complessità, la contrapposizione tra ortodossia e eresia – secondo altri, tra riduzionismo e complessità stessa – è solo apparente e in ogni caso deve essere superata.

A.F.

riflessione a un commento di:

Richard Horton, The Lancet, Vol. 391, n. 10121, pag.643, Febr.17-23, 2018

NUOVA TERAPIA PSICOLOGICA PER LA FIBROMIALGIA

La psicoterapia rivolta a esperienze emozionali legate a un trauma, a un conflitto e a problemi relazionali è stata riconosciuta utile per chi soffre di fibromialgia.

La psicoterapia aiuta i pazienti a mettere a fuoco il loro dolore e altri sintomi come derivati da circuiti cerebrali modificabili, i quali sono fortemente influenzati dalle emozioni.

La “terapia di espressione e consapevolezza emozionale” aiuta i pazienti a elaborare le esperienze emozionali, a svelare importanti resistenze, a imparare come esprimere in modo adattativo importanti sentimenti – specialmente rabbia e tristezza, ma anche gratitudine, compassione e riconoscenza – e a potenziare il modo delle persone di avere relazioni di qualità superiore, anziché conflittuali e problematiche.

I pazienti che ricevono il trattamento psicoterapico così impostato, ottengono migliori risultati, compresi riduzione generalizzata dei dolori, miglioramento dello stato fisico, dell’attenzione e della concentrazione, riduzione dell’ansia e della depressione.

La “terapia di espressione e consapevolezza emozionale” è una tecnica psicoterapica diversa dalla più nota e diffusa “psicoterapia cognitivo comportamentale”, alla quale può rivelarsi superiore nel trattamento della fibromialgia.

Molti pazienti con fibromialgia hanno avuto esperienze negative nel corso della loro vita, come essere state vittime di abusi, aver avuto rilevanti problemi familiari, conflitti interiori, l’insieme dei quali ha creato importanti emozioni spesso soppresse o rimosse.

Sempre più, ricerche di neuroscienza indicano che tutto questo insieme può intensamente contribuire al dolore e a altri sintomi fisici.

Il metodo psicoterapico proposto si propone di venire in aiuto alle persone che soffrono di questi disturbi portandoli a superare i loro problemi emozionali e di relazione, piuttosto che aiutarli semplicemente a gestire e a accettare la fibromialgia.

Mark A. Lumley, PhD, e al. Wayne State University, Detroit, Michigan, USA

A cura del Dr. Alberto Frosi, medico internista e della Dr.ssa Stefania Paparella, psicoterapeuta

Studio di Medicina Interna, Gastroenterologia, Epatologia, Medicina Preventiva e Psicosomatica 

Via Oslavia 56, Sesto San Giovanni (MI)