COMPLESSITA’ IN MEDICINA

“La medicina interna è la specialità che applica le conoscenze scientifiche e le capacità cliniche al paziente adulto che passa dallo stato di salute alla malattia complessa”.

Il concetto di complessità ha determinato un cambiamento di paradigma della conoscenza, mostrando i limiti del razionalismo classico, lineare e riduzionista, e l’avvento di una nuova concezione, nell’ambito scientifico in generale (non solo, ma in particolare, nelle scienze bio-mediche).

Al consueto oggetto di studio si sostituisce il SISTEMA, cioè una serie di elementi dalla cui interrelazione dinamica emergono proprietà nuove del sistema stesso.

I singoli elementi del sistema e il sistema stesso si adattano all’ambiente e co-evolgono con esso.

Piccole modifiche delle variabili iniziali possono ripercuotersi amplificate su altre e portare a variazioni sproporzionate e a esiti difficilmente predittibili.

In realtà, si è capito che molte persone che hanno perso lo stato di salute si collocano in una “zona grigia”, non evidence-based, intermedia “tra razionalità e caos”, caratterizzata da scarse certezze e bassi livelli di consenso (tra gli stessi esperti).

Qui preme precisare che non si intende sminuire l’importanza della medicina basata sulle evidenze. Vediamone infatti la definizione sintetica, per nulla banale, che ne dà uno dei suoi maggiori studiosi: “La medicina basata sull’evidenza clinica è l’integrazione tra i migliori risultati della ricerca, l’esperienza clinica e i valori dei pazienti”. Dunque non è corretto confinarla agli studi controllati (metanalisi, revisioni sistematiche), pure importanti, purché condotti in modo metodologicamente e eticamente ineccepibile.  Si noti che oggi è in corso una loro revisione metodologica ed etica.

La critica maggiore che viene oggi rivolta agli studi controllati è quella di includere popolazioni di malati molto selezionate per una singola malattia, escludendo malati con altri problemi medici concomitanti.  Dunque i loro risultati non dovrebbero mai essere accettati troppo facilmente e devono essere confermati successivamente nel “mondo reale”.

Un altro aspetto. La medicina basata sulle evidenze, tramite gli studi controllati,  ha prodotto una messe enorme di dati nel campo terapeutico farmacologico. In ambito diagnostico e in ambito chirurgico ciò è avvenuto assai meno, fornendo un supporto decisionale incompleto in tali ambiti.

Anche in campo terapeutico ci sono delle situazioni in cui gli studi controllati non si possono fare, per vari motivi non sono attuabili, e ciò non può essere una condanna all’inazione.

Tale metodo ha avuto un ruolo cruciale e imprescindibile nel progresso della medicina e, pur sottoposto a revisione, continuerà ad averlo.

Ben più perplesso è il nostro atteggiamento quando dalla medicina basata sulle evidenze si vogliano far derivare delle linee guida (pure utile strumento, specie per il giovane medico) che il clinico dovrebbe applicare più o meno rigidamente.

Ed ancora, non disponiamo di linee guida applicabili ai malati complessi o con multimorbidità.

Il corretto intento di chi propone un diverso e nuovo approccio alla scienza e alla pratica medica è quello di dimostrare che è necessario muoversi oltre, rispetto alla medicina basata sulle evidenze o, se si preferisce, affiancarla a un altro metodo che è appunto quello della complessità.  A nostro avviso, non c’è contrapposizione!

Il discorso è un altro: l’approccio meccanicista, fissato sul singolo organo o singola malattia, è inadeguato alla soluzione di problemi clinici complessi (che sono sempre più frequenti nella pratica di ogni giorno).

E’ necessario PENSARE IN TERMINI DI SISTEMA, DI ELEMENTI IN INTERAZIONE, NELLA CONSAPEVOLEZZA CHE TALE INTERAZIONE SIA PIU’ IMPORTANTE DEI SINGOLI ELEMENTI E CHE IL COMPORTAMENTO DEL TUTTO SIA QUALCOSA DI PIU’ E DI DIVERSO DALLA SOMMA DEL COMPORTAMENTO DELLE SINGOLE PARTI.

E’ fondamentale un’attitudine olistica, che mette al centro non organi o malattie ma la persona e un’attitudine metodologica basata sulla capacità di riordinare il quadro clinico in una prospettiva più chiara e interpretabile.

Tali caratteristiche, patrimonio peculiare della medicina interna, non sono esclusive di tale specialità ma possono essere fatte proprie da altre branche, mediche e chirurgiche. Anzi, sarebbe quanto mai auspicabile che ciò avvenisse.

La formazione alla complessità non si impara sui libri (nel senso di insieme di nozioni disgiunte), perché la conoscenza medica è depositata nella memoria del medico sotto forma di storie di pazienti.

Approccio olistico/complesso è anche concordare le cure col malato stesso, tenendo conto delle sue priorità.

E’ anche fondamentale tenere presenti i fattori socioeconomici che interagiscono nella persona.

Concludiamo con le parole di Hans-Georg Gadamer.

“Nell’arte medica l’idea di metodo scientifico matematico-sperimentale si deve essere affermata così ampiamente che è stato possibile trovarsi come smarriti nel labirinto delle specializzazioni, nel quale si avverte la mancanza di un orientamento globale”.

 

Bibliografia e alcune letture (cui l’autore si ispira)

 

Corazza G.R. ed altri. Medicina Interna, complessità biologica, complessità clinica. Internal and Emergency Medicine 2016; 11 (S):1-7.

Vulpiani C. Determinismo e caos. Carocci, Roma, 2004.

Sackett D.L. ed altri. Evidence-Based Medicine (Ed. Italiana), Momento Medico, Salerno, 2001.

Hans-Georg Gadamer. Dove si nasconde la salute. Raffaello Cortina, Milano, 1994.

La cultura olistica. In “Worldshift, Scienza, Sociatà e Nuova Realtà”. Ervin Laszlo. Ed. Franco Angeli, Milano, 2008.

Edgar Morin. Il Metodo. L’identità umana. Ed. Raffaello Cortina, Milano, 2002.

                                                               Alberto Frosi

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