ITER DIAGNOSTICO E GESTIONE CLINICA DELLA DIARREA NELL’ADULTO

Introduzione

La diarrea si presenta in modo assai diverso nei paesi sviluppati rispetto a quelli economicamente e socialmente arretrati. Nei primi, infatti, determina per la società costi elevati ma bassa mortalità, la quale colpisce prevalentemente gli anziani e poco i bambini. Al contrario, nei paesi meno sviluppati è stimata una mortalità infantile da sindromi diarroiche dell’ordine di grandezza di milioni di individui l’anno.

La diarrea può essere definita in vari modi, secondo il criterio che si adotta (1).

Definizioni

1.Diarrea come sintomo o come segno

La diarrea definita come sintomo consiste in una diminuita consistenza delle feci e/o in un aumento della frequenza delle evacuazioni, con un intervallo di normalità convenzionalmente stabilito da un massimo di 3 evacuazioni al giorno ad un minimo di 3 la settimana. In alternativa la diarrea può essere definita in modo più obiettivo come segno ed in questo caso si manifesta con l’aumento del peso o del volume delle feci al di sopra del valore fissato di normalità di 200 g / 24 h.

Che si opti per la definizione come sintomo oppure come segno, l’importante è rendersi bene conto della quantità di feci emesse giornalmente (in pratica, nella maggioranza dei casi, basta un’anamnesi accurata) (1,2,3). Infatti, è necessario distinguere la diarrea vera e propria da tre condizioni che non sono propriamente o affatto diarrea, quali la pseudodiarrea, l’incontinenza fecale e la diarrea paradossa. La pseudodiarrea consiste in frequenti evacuazioni di consistenza normale legate ad un aumento della motilità intestinale. L’incontinenza fecale, spesso definita diarrea dal paziente, affligge dal 2 al 10% della popolazione (e raggiunge fino 50% nei pazienti anziani ospiti di RSA); può associarsi alla diarrea. La diarrea paradossa, infine, che è spesso anch’essa presentata come diarrea dal paziente e dai suoi famigliari, consiste in ripetute perdite di materiale fecale, in genere liquido nella stipsi grave. Rara nella stipsi del giovane, è tipica dell’anziano.

  1. Diarrea acuta, persistente, cronica

Una diarrea si definisce acuta se è presente da meno di 2 settimane; persistente quando si prolunga dalle 2 alle 4 settimane e cronica quando va oltre le 4 settimane. La distinzione in base alla durata è molto importante perché gli approcci diagnostico e terapeutico sono assai differenti. I termini acuto e cronico riferiti alla diarrea, che, come abbiamo visto, è un sintomo e/o un segno, non si correlano al concetto di malattia acuta né a quello di cronicità. Una diarrea acuta può rappresentare l’esordio di una malattia cronica o una sua riacutizzazione, così come una diarrea cronica, anche di durata di 2, 3 o più mesi, può risolversi definitivamente in guarigione (anche spontanea) (2).

Classificazione fisiopatologica di diarrea

La classificazione della diarrea dal punto di vista fisiopatologico è indubbiamente problematica e ne esistono diverse e differenti. Queste difficoltà discendono dal fatto che nella fisiopatologia della diarrea si attua spesso una sovrapposizione di alterazioni di natura fisica, chimica e funzionale. Inoltre la stessa causa può agire con più meccanismi. Ne deriva che la classificazione della diarrea che, in ambito clinico, è finalizzata ad orientare il medico verso la causa della diarrea stessa, o almeno a restringere il campo delle innumerevoli possibili cause, non è sempre di agevole applicazione pratica.

Tra le diverse classificazioni fisiopatologiche presenti in letteratura, ne proponiamo qui in modo schematico una che ci è parsa più agevolmente applicabile:

  1. Diarrea osmotica: una sostanza idrosolubile e non assorbibile rimane nell’intestino e trattiene acqua. Es.: intolleranza al lattosio, lassativi osmotici.
  2. Diarrea secretoria: l’intestino secerne più elettroliti ed acqua di quanti non ne possa assorbire. Es.: tossine batteriche (vibrio cholerae), virus, farmaci. Ne consegue diarrea acquosa.
  3. Diarrea infiammatoria: la mucosa infiammata e/o danneggiata determina la fuoriuscita di plasma, proteine, sangue, muco, di conseguenza si verifica nel lume intestinale un aumento di contenuto fluido e di massa fecale. Es.: colite ulcerosa, M. di Crohn, TBC, linfoma, neoplasia intestinale, alcune diarree infettive. L’esito è una diarrea con presenza di pus e sangue. Il termine dissenteria, usato spesso impropriamente come sinonimo di diarrea, indica diarrea ematica.
  4. Diarrea da diminuito assorbimento di acqua: si realizza quando il tempo di contatto del chimo con la superficie intestinale che deve riassorbire l’acqua è insufficiente e di conseguenza aumenta la velocità di transito. Es.: gastroresecato, resezione intestinale, serotonina, prostaglandine, farmaci.
  5. Diarrea da malassorbimento: si manifesta per l’azione di un doppio meccanismo, osmotico (carboidrati) e secretorio (lipidi à secretogoghi). Es.: celiachia à steatorrea (1,2,5).

Nella pratica clinica si può operare un’ulteriore semplificazione in 3 tipi:

  • diarrea acquosa
    • osmotica: bassa concentrazione di elettroliti
    • secretoria: alta concentrazione di elettroliti
  • steatorrea (malassorbimento): feci untuose, positività alla colorazione di Sudan III.
  • diarrea infiammatoria: presenza di sangue/pus.

Il medico dovrebbe tenere presente almeno questa semplice differenziazione (tipizzazione). (2,5,6).

Diarrea Acuta

E’ una diarrea che dura da meno di 2 settimane. Per il 90 % è dovuta ad agenti infettivi (batteri, parassiti, virus; nell’adulto più il norovirus che il rotavirus) e solo per il restante 10% è causata da una o più altre noxae: farmaci, sostanze tossiche, ischemia, esordio di malattia infiammatoria intestinale, o altro ancora (2).

Nel condurre l’anamnesi di una diarrea acuta è necessario concentrarsi sui seguenti punti: contesto epidemiologico, viaggi recenti, cibi e bevande consumati di recente, partecipazione a banchetti, pasti nei ristoranti, picnic, cibi mal conservati, consumo di dolci alla crema, maionese, funghi, mitili, salame, carne trita poco cotta, farmaci in uso o di uso recente (1,2,3,4).

Devono essere valutati sintomi e segni associati alla diarrea, quali nausea, vomito, dolore addominale, febbre, feci ematiche, che accompagnano a volte in varie combinazioni una diarrea infettiva. Inoltre, la diarrea si può presentare nel contesto di varie malattie infettive, quali epatite virale, morbillo, listeriosi, legionella, che saranno identificate per la presenza di altri sintomi e segni e confermate dagli opportuni esami di laboratorio specifici (1,2).

Una diarrea acuta è nella maggior parte dei casi autolimitantesi e non è opportuno eseguire sempre degli esami. Esami di laboratorio devono, invece, essere eseguiti se la diarrea acuta è grave (6 o più scariche al giorno), se persiste più di una settimana e/o se ci sono le seguenti condizioni associate:

  • importante disidratazione
  • > 38,5° di TC
  • feci ematiche o con pus
  • immunocompromissione
  • età avanzata
  • dolore addominale intenso in soggetto con età > ai 50 anni
  • uso di antibiotici
  • nell’ambito di un’epidemia di diarrea (conoscenza di più casi nella stessa area) (1,2,3,4).

Quando si verificano le condizioni sopraindicate nella diarrea acuta è consigliato eseguire approfondimenti diagnostici, quali la coprocoltura, l’esame parassitologico delle feci, l’endoscopia del tratto digerente inferiore, esami ematochimici.

 Coprocoltura

La coprocoltura deve essere prescritta di routine per Salmonella non tifoidea, Shigella e Campylobacter e talvolta per Yersinia. Anche se nella nostra esperienza il riscontro di coprocoltura positiva per Shigella o per Campylobacter è rara, tutti gli esperti consigliano di eseguirne la ricerca, contrastando la tendenza di molti laboratori a limitarsi alla sola Salmonella non tifoidea.

La ricerca della Yersinia non è considerata di routine dalla maggior parte degli esperti, sia per la rarità del riscontro nelle nostre aree geografiche sia perché l’infezione intestinale da Yersinia si risolve, nella maggior parte dei casi, anche senza terapia. Si aggiunga che la ricerca della Yersinia è più complicata di quella degli altri tre patogeni sopramenzionati, richiedendo una tecnica colturale speciale e specifica.

Analoghi problemi tecnici si presentano per la ricerca dei vari ceppi di E. Coli patogeni, tanto che la loro identificazione, enfatizzata nella letteratura anglosassone, non è appannaggio dei nostri laboratori, almeno nella nostra esperienza.

La ricerca della tossina del Clostridium Difficile, infine, deve essere eseguita nei casi in cui, sulla scorta dell’anamnesi, si sospetta tale infezione, cioè nel caso di precedente uso di antibiotici, spesso dimenticato dai pazienti, di contatto con soggetti affetti da tale infezione, di recente dimissione da un ospedale (fino a otto settimane dalla dimissione), di personale sanitario ospedaliero o di RSA.  Il laboratorio deve molte volte essere indirizzato.

Nessun laboratorio esegue tutte le ricerche batteriologiche sulle feci che sarebbe in grado di eseguire. E’ il caso ad esempio del Vibrio Cholerae, di fronte a una diarrea acquosa grave con disidratazione importante. Il colera è praticamente scomparso in Italia da molti anni, tuttavia non si può escluderne il riapparire (viaggi in paesi endemici, correnti migratorie).

Esame parassitologico delle feci

Accanto alla coprocoltura, si deve eseguire l’esame parassitologico delle feci, consegnando al laboratorio feci “fresche” (recentemente emesse, l’ideale 1 ora al massimo) o, se proprio non è possibile, quanto meno, tenute in frigorifero.

Di routine, l’esame coproparassitologico è eseguito al microscopio e l’attendibilità del suo esito dipende moltissimo dall’esperienza dell’esecutore. Questo esame può rappresentare l’occasione per diagnosticare microscopicamente la presenza nelle feci di abbondanti granulociti neutrofili (dunque pus e non muco, all’apparenza simili) e di emazie, il che rappresenta il quadro delle “feci infiammatorie”. Infatti quasi nessun laboratorio esegue più l’esame specifico per “caratteri infiammatori” delle feci, semplice e poco costoso, in quanto ritenuto a torto poco sensibile.

L’esame coproparassitologico può diventare utile in tal senso se il laboratorista è sensibilizzato e sensibile al problema.

Altri esami, ematochimici, si eseguono in casi particolari e la loro indicazione è legata alla gravità del paziente e alla persistenza della diarrea: emocromo, sodiemia, potassiemia, VES, azotemia e/o creatinina, ALT.

Dal 20 al 40% delle diarree infettive rimane non diagnosticato dal punto di vista eziologico.

Infatti, la resa diagnostica di una coprocoltura va dall’1,5 al 5,6 %, dunque è molto bassa e, pertanto, non è corretto eseguire l’esame in tutti i pazienti.

Alcune accortezze per aumentare la resa diagnostica di coprocoltura ed esame coproparassitologico:

  • raccogliere le feci prima di iniziare gli antibiotici;
  • non è utile raccogliere più campioni per la coprocoltura mentre può essere utile ripetere l’esame parassitologico, magari in un laboratorio diverso dal primo e che dia maggiori garanzie di esperienza nella ricerca parassitologica;
  • richiedere un esame mirato, segnalare il sospetto (Yersinia, Clostridium Difficile, Vibrio Cholerae) (1,2,3,4);
  • per l’esame parassitologico, consegnare le feci al laboratorio in non più di 1 ora.

Pochi sono i casi in cui è indicato l’esame endoscopico del tubo digerente inferiore in una diarrea acuta. In pratica si esegue solo se la diarrea acuta è emorragica e non si riesce a identificare un agente eziologico infettivo capace di provocare diarrea emorragica, trattando adeguatamente il quale il quadro non regredisca. Tali microrganismi sono i seguenti: Salmonella non tifoidea, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium Difficile, Ameba (1,2,4).

La colonscopia nella diarrea acuta grave deve essere evitata in favore della rettosigmoidoscopia perché la prima può essere pericolosa, con rischio elevato di perforazione.

Le indicazioni al ricovero ospedaliero in caso di diarrea acuta sono le seguenti:

  • disidratazione grave; necessità di terapia parenterale;
  • sepsi, con 2 o più dei seguenti segni o sintomi:
    • febbre elevata, tachicardia, dispnea, leucocitosi neutrofila o grave leucopenia;
  • compromissione stato di coscienza;
  • sospetto problema chirurgico acuto.

Terapia della diarrea acuta

E’ sempre necessaria la reidratazione, proporzionata alla gravità della diarrea. Nei casi lievi – moderati essa può essere fatta per os, con i preparati in commercio o con quelli “artigianali” (1L di acqua + 1 cucchiaino da tè di sale + 8 cucchiaini di zucchero + 1 bicchiere di spremuta d’arancia). Si inizia con quantità elevate, fino a 1 L in 1-2 ore. Se la diarrea sembra peggiorare, diluire di più il soluto o cambiare prodotto ma non rinunciare mai all’idratazione. Successivamente, si continua in base al numero di evacuazioni e alla quantità di feci emesse. Nei casi gravi si procede all’idratazione endovenosa utilizzando Ringer lattato o soluzione fisiologica + KCl + bicarbonato di Na.

E’ meglio non tenere il paziente a digiuno, ma prescrivergli una dieta povera di scorie, senza latte (riso cotto, crackers salati, banana, mela grattugiata) (1,2,3,4).

La terapia farmacologia della diarrea acuta ha come caposaldo la Loperamide e/o gli antispastici. La loperamide è al tempo stesso un antiperistaltico e un antisecretorio, non entra nel SNC e provoca scarsa dipendenza. Si può prescrivere con sicurezza solo se la diarrea è moderata, senza febbre elevata e senza sangue e/o pus. Infatti, questi farmaci possono rallentare l’escrezione dei microrganismi e delle loro tossine e in caso di colite diffusa da malattia infiammatoria intestinale all’esordio o da Clostridium Difficile, possono provocare megacolon tossico (con mortalità elevatissima).

Si possono inoltre utilizzare i probiotici e gli agenti addensanti (1,2,3,4).

A prescindere dagli esami microbiologici o in attesa del loro risultato, la terapia antimicrobica empirica è appropriata nei seguenti casi selezionati:

  • febbre elevata. L’antibiotico di scelta nell’adulto è la ciprofloxacina, 500 mg per 2 volte al giorno per 3-5 giorni.
  • nel sospetto di Giardiasi (diarrea + gonfiore, flatulenza, nausea, eruttazioni sulfuree, durata di più di 7 giorni), impiegare metronidazolo 250 mg per 4 volte al giorno per 7 giorni.
  • nel sospetto di Campylobacter in soggetto proveniente dal Sud dell’Asia: i ceppi di Campylobacter presenti in tali aree sono sensibili all’ Eritromicina.

Ovviamente se e quando perviene l’esito degli esami colturali si instaurerà la terapia antibiotica mirata.

La terapia antibiotica è raccomandata per i seguenti microrganismi identificati:

  • Shigella (antibiotico di scelta: ciprofloxacina)
  • tutti i parassiti
  • diarrea del viaggiatore (ciprofloxacina o Bactrim o rifaximina)
  • Clostridium Difficile / colite pseudomembranosa (antibiotico: metronidazolo o vancomicina orale)
  • Yersinia, se diarrea prolungata e/o ematica (antibiotico: fluorochinolonico o Bactrim o doxycyclina)
  • Salmonella, non sempre: non allevia la malattia e prolunga lo stato di portatore (se si attua, utilizzare un fluorochinolonico o il Bactrim) (1,2,3,4).

Non sempre la diarrea da salmonella non tifoidea deve essere trattata con antibiotico. La batteriemia, con pericolo di diffusione in altri organi, si verifica, infatti, nel 2-4% dei casi di diarrea da salmonella e solo in questi il trattamento è certamente necessario. D’altra parte, bisognerebbe eseguire sempre delle emocolture, il che non è in pratica proponibile. Per porre indicazione all’antibioticoterapia nella salmonellosi si adottano perciò criteri empirici, che sono:

  • 65 anni di età o più (alcuni autori abbassano a 50 anni questo limite);
  • malattie linfoproliferative e neoplastiche;
  • emoglobinopatie;
  • AIDS;
  • trapiantati;
  • cardiopatie vascolari;
  • protesi vascolari e protesi articolari;
  • artropatie degenerative;
  • paziente in terapia corticosteroidea o immunosoppressiva;
  • malattie infiammatorie intestinali (Malattia di Crohn e Colite Ulcerosa) (3,4).

La terapia antimicrobica di una diarrea acuta è sempre indicata indipendentemente dall’identificazione della causa che, come si è visto, è ottenuta in una minoranza di casi, nel paziente immunocompromesso, debilitato, neoplastico, anziano, con cardiopatia valvolare, portatore di valvola cardiaca meccanica, con recente impianto vascolare, con protesi ortopediche, portatore di anemia emolitica (1,2).

Non tratteremo la diarrea del viaggiatore. Ci limitiamo a ricordare che l’antibioticoprofilassi sistematica nel viaggiatore è controversa. Gli esperti optano per una profilassi in casi selezionati: pazienti con malattia infiammatoria intestinale, immunocompromessi, con emocromatosi, con acloridria gastrica (in genere a causa dell’impiego di inibitori di pompa protonica che non si possano sospendere temporaneamente in occasione del viaggio). Per la profilassi nel viaggiatore si impiegano gli stessi antibiotici utilizzati nella terapia, cioè ciprofloxacina, Bactrim, rifaximina.

Un altro criterio per la profilassi della diarrea del viaggiatore potrebbe essere che il viaggio si svolga in paesi ad alto rischio di diarree infettive gravi ed un altro ancora, basato sul buon senso comune, è che il viaggio rivesta, per i più disparati motivi (di lavoro o di diporto), un’importanza molto elevata per l’individuo che lo intraprende, a tal punto che non può essere “rovinato” da un episodio diarroico, sia pur di breve durata. (1,2,3,4).

Diarrea Cronica

Il limite temporale che definisce una diarrea cronica è di 4 settimane. Ancor più che nella diarrea acuta, in quella cronica è importante tenere presente la classificazione in diarrea acquosa, steatorrea, diarrea infiammatoria (2,5,6).

Il 75% delle diarree croniche può essere diagnosticato con un’anamnesi accurata e con l’esame obiettivo assieme ad alcuni esami di screening e altri mirati.

Il 25% può richiedere ospedalizzazione (includendo ospedalizzazione breve in pronto soccorso, ove possibile o day hospital) ed esami più estesi (1).

Nel condurre l’anamnesi in una diarrea cronica bisogna tenere presente i seguenti elementi: inizio, durata, fattori aggravanti (cibi) o allevianti (ad esempio il digiuno che orienta verso il malassorbimento), numero di evacuazioni, quantità e caratteri delle feci, incontinenza, febbre, dolore addominale e sua sede, perdita di peso, farmaci impiegati per vari motivi, contatti, viaggi, familiarità per malattie infiammatorie intestinali o celiachia, familiarità per neoplasia del colon (1).

Nell’eseguire l’esame obiettivo di un paziente con diarrea cronica, si deve porre particolare attenzione ai seguenti aspetti: stato di idratazione, nutrizione, sanguificazione, edemi, epatomegalia, masse addominali (M. di Crohn, neoplasia), linfoadenopatia, lesioni cutanee e mucose (malattie infiammatorie intestinali, celiachia), fistola perianale (M. di Crohn), artrite (M. di Crohn, S. di Reiter, M. di Whipple) (1).

A tal proposito si veda la tabella seguente:

ESAME OBIETTIVO NELLE DIARREE CRONICHE
Porsi le seguenti domande. Sono presenti
1.      segni orientativi di malassorbimento? –> anemia, dimagramento, dermatite

erpetiforme, edemi

2.      segni di neuropatia autonomica? –> ipotensione ortostatica
3.      segni di malattia del collagene? –> dermatite, artrite
4.      una massa addominale? –> M. di Crohn, neoplasia intestinale
5.      anormalità a livello rettale, come fistole, ascessi, ragadi? –> M. di Crohn
6.      manifestazioni mucose o cutanee ?

·        dermatite erpetiforme –> celiachia

·        eritema nodoso, pioderma gangrenoso –> malattia infiammatoria intestinale

·        ulcere orali (afte) –> malattia infiammatoria intestinale o celiachia

·        flushing –> carcinoide (2).

Di fronte a una diarrea cronica, a differenza che nella diarrea acuta, eseguire esami di laboratorio e/o strumentali è d’obbligo. Gli esami di primo livello che noi proponiamo sono i seguenti: emocromo, VES, PCR, sodiemia e potassiemia, ALT, GGT, fosfatasi alcalina, creatinina, glicemia, TSH, anti-transglutaminasi, anti-HIV ed esami sulle feci (1,2,5). L’esito patologico di alcuni di essi permette talvolta di porre rapidamente diagnosi o almeno di orientare assai bene le fasi diagnostiche successive, circoscrivendo di molto la miriade di possibilità. Gli esami sulle feci sono gli stessi di cui si è detto a proposito della diarrea acuta, cioè la coprocoltura e l’esame parassitologico delle feci. Solo pochi degli agenti infettivi che provocano diarrea cronicizzano in una malattia intestinale, tuttavia essi possono sovrapporsi a una malattia cronica intestinale facendola peggiorare o fungere da fattore scatenante di una sua fase acuta, anche d’esordio (7). Inoltre in una diarrea cronica è utile la ricerca del sangue occulto nelle feci, solitamente riservato dal medico alla diagnosi di processi neoplastici. Infine, può essere utile l’esame microscopico delle feci per lo studio dei processi digestivi, tramite la colorazione Sudan III, per la diagnosi di malassorbimento lipidico e, quindi, di steatorrea.

Come già detto nel paragrafo della diarrea acuta, purtroppo la ricerca microscopica dei “caratteri infiammatori” delle feci è considerato un esame obsoleto, in quanto si giudica la sua sensibilità scarsa, sia pur opportunamente potenziata tramite la colorazione dei leucociti con blu di metilene. Oggigiorno se ne ha riscontro solo incidentalmente nel corso di un esame parassitologico, sempre che il laboratorista ritenga suo compito segnalare tale aspetto (dato che il quesito è un altro, è a sua discrezione). Tale esame è stato sostituito dal dosaggio nelle feci della calprotectina (un costituente dei neutrofili) con sensibilità del 60% e specificità dell’80-90%. Ad esempio, la calprotectina è positiva nelle malattie infiammatorie intestinali ma non nel colon irritabile (1,2), cosicché diventa possibile in molti casi evitare un inutile esame endoscopico in una persona peraltro in completo benessere, giovane e con negatività della ricerca del sangue occulto nelle feci.

Dal punto di vista metodologico – diagnostico due concetti fondamentali devono essere tenute presenti: 1. è’ difficile confondere feci ematiche di una diarrea infiammatoria con una diarrea acquosa; 2. la diagnosi di diarrea acquosa rispetto a una steatorrea può essere fatta con accuratezza nell’80-95% dei casi (1).

Anche il seguente prospetto può essere di aiuto alla diagnosi.

CARATTERI DELLE FECI RISPETTO A SEDE E CAUSA DELLA MALATTIA

  • scariche frequenti ma non molto abbondanti –> malattia del colon più che del tenue
  • diarrea e tenesmo –> coinvolgimento anale, rettale
  • feci abbondanti e acquose –> piccolo intestino
  • feci untuose, abbondanti, che galleggiano, si lavano con difficoltà, con presenza di macchie d’olio –> steatorrea
  • sangue rosso vivo –> patologia anale o rettale
  • sangue misto a feci –> malattia infiammatoria o neoplasia del colon
  • diarrea e calo di peso –> malattia organica (e non colon irritabile)
  • calo di peso marcato –> neoplasia del colon, malattie infiammatorie intestinali (M. di Crohn più che Colite Ulcerosa), malassorbimento

Ulteriori esami e gestione della diarrea cronica

Una diarrea acquosa dopo il pasto, specie se con latte o latticini, con gonfiore addominale e crampi, che cessa a digiuno, in un giovane adulto per il resto sano, pone l’indicazione a eseguire un semplice test di eliminazione del lattosio dalla dieta e/o il breath test per l’intolleranza al lattosio (1,2). In generale, di fronte a una diarrea acquosa, bisogna chiedersi se risponde al digiuno. Se sì, orientarsi verso allergia o intolleranza alimentare, lattosio, fruttosio (succhi di frutta), sorbitolo (edulcorante artificiale), altro alimento o bevanda. Se no, pensare a precedenti interventi chirurgici sull’addome, una pregressa colecistectomia, diarrea da farmaci (ad esempio orlistat, acarbosio, metformina).

Se invece c’è dolore prima dell’evacuazione che migliora dopo, con senso di evacuazione incompleta, la diagnosi più probabile è colon irritabile.

Altre cause di diarrea acquosa da non dimenticare sono l’abuso di lassativi, denominabile anche diarrea factitia (Sindrome di Münchhausen). A esserne vittima sono quasi esclusivamente donne, spesso infermiere, con disordini alimentari associati, con uso anche di diuretici, ed i casi sono caratterizzati da marcata ipopotassiemia.

Di una diarrea acquosa, ma non da malassorbimento, sono responsabili anche i tumori neuroendocrini, i quali richiederanno, se sospettati, un iter diagnostico specifico: dosaggio di acido 5-idrossiindolacetico urinario, cromogranina A, gastrina, fino ad arrivare a sottoporre il paziente a octreoscan.

E’ importante infine ricordare che le coliti microscopiche sono “infiammatorie” ma danno spesso origine a diarrea acquosa! Se non sono eseguite biopsie in un colon dalla mucosa apparentemente normale esse non possono essere diagnosticate.

Una diarrea osmotica con malassorbimento e steatorrea si diagnostica dalla presenza di feci oleose, positive al Sudan e induce ad eseguire le ricerche ematochimiche che documentino possibili vari tipi di malassorbimento, cioè: attività protrombinica, elettroforesi, ferro, acido folico, vitamina B12, anti-transglutaminasi, test allo xilosio e a completare lo studio del caso con ecografia dell’addome (o TC se ecografia non dirimente), per evidenziare possibili anomalie del pancreas. Il passo successivo prevede gastroscopia con visione e biopsia del duodeno distale; se negativa, indagare il pancreas più approfonditamente con TC con mezzo di contrasto e/o RM. Se non si perviene alla diagnosi il passo successivo è il clisma del tenue e/o l’enteroscopia con videocapsula.

In presenza di diarrea infiammatoria ed altri elementi che orientino verso malattia infiammatoria intestinale è necessario procedere a colonscopia, meglio se con ileoscopia retrograda e biopsie multiple in varie sedi.

L’aspetto istologico permette sempre (o quasi) di differenziare una malattia infiammatoria intestinale da una diarrea infiammatoria infettiva. Anche la colite ischemica ha un’istologia tipica.

La diagnosi di colon irritabile si fa per esclusione. Ecco di seguito un semplice prospetto ad hoc.

Nel COLON IRRITABILE escludere:

  • malassorbimento a lattosio, fruttosio
  • coliti microscopiche
  • malassorbimento di acidi biliari
  • ipersensibilità ai cibi
  • diarrea postinfettiva
  • celiachia
  • giardiasi (1).

Casi particolari, che però non possono essere ignorati perché frequenti, sono la diarrea del cirrotico e delle biliopatie, da insufficienza biliare, che dà origine a steatorrea; la diarrea della post-colecistectomia (tende a regredire spontaneamente e spesso risponde alla colestiramina); la diarrea dell’alcolista, che è a sua volta di due tipi diversi, da “sbornia” dovuta a danno mucoso acuto reversibile prodotto dalle elevate quantità di alcol ingerito e che dura al massimo 1 giorno e la diarrea da alcolismo cronico dalla patogenesi più complessa, legata a insufficienza biliare e/o pancreatica, a transito accelerato e che regredisce più lentamente con l’astinenza.

Infine è molto frequente la diarrea del diabetico, a sua volta da neuropatia autonomica, nel diabete tipo 1 e tipo 2 non controllati, di difficile trattamento (in tali casi considerare terapia con octreotide, clonidina) e la diarrea da metformina, osservabile nel diabete di tipo 2 in terapia con tale farmaco e che è la causa più frequente di diarrea nel diabetico (1).

Terapia della diarrea cronica

La terapia della diarrea cronica, diversamente che nell’acuta, deve essere il più possibile eziologica. Dunque, anche per questo si richiede un maggior impegno diagnostico rispetto alla diarrea acuta. Schematicamente, si distinguono tre tipi di trattamento.

Il primo è il trattamento curativo di cui sono esempi la resezione chirurgica di una neoplasia, la terapia antimicrobica nel caso di un’infezione, la sospensione o sostituzione di un farmaco nella diarrea da farmaci.

Il secondo tipo di trattamento volto al controllo della condizione patologica, quando non sia possibile rimuoverne la causa in modo definitivo, è schematizzato nella sottostante tabella che prende in considerazione alcune delle condizioni più frequenti.

trattamento volto al controllo della condizione:

·         celiachia –> dieta senza glutine
·         lattosio, altre intolleranze –> dieta di esclusione
·         M. infiammatorie intestinali -> corticosteroidi, mesalazina, immunosoppressori,

farmaci biologici

·         gastrinoma –>  inibitori di pompa protonica
·         sindrome carcinoide –> octreotide
·         carcinoma midollare della tiroide –> indometacina
·         insufficienza pancreatica –> enzimi pancreatici (1,2)

Infine, si considera un trattamento empirico, quando l’eziologia sfugge o come sintomatico. Esso contempla l’impiego di loperamide e antispastici che, come già ricordato, sono controindicati nella diarrea ematica, specie se non ancora indagata con colonscopia, e nelle malattie infiammatorie intestinali gravi; cautela anche nella diarrea del viaggiatore grave e nella colite da antibiotici.

Anche i probiotici rientrano nel trattamento empirico delle diarree (1,2).

Conclusioni

Di fronte a una diarrea cronica vi sono tre diverse strategie gestionali:

  1. programmare fin dall’inizio una serie estesa di esami;
  2. attuare un trattamento empirico d’amblée;
  3. tentare di “categorizzare”, tipizzare la diarrea (acquosa, steatorrea, infiammatoria, segni/sintomi associati, ecc.), per restringere il campo eziologico ed evitare esami inutili, a volte molto costosi, spesso invasivi.

Valutiamole brevemente, una per una.

  1. La prima opzione è nella maggior parte dei casi impraticabile perché troppo onerosa (per molti esami la probabilità pre-test è molto bassa).
  2. Puntare sul trattamento empirico non è scorretto purché, sulla base della storia, esame obiettivo e alcuni semplici test, si sia ragionevolmente sicuri di aver escluso malattie gravi o potenzialmente tali o ancora condizioni per cui esistano terapie specifiche e dunque si pensi a condizioni funzionali o autolimitantesi.
  3. Il tentativo di tipizzare la diarrea appare probabilmente la miglior strategia in molti casi (6).

Bibliografia

  1. Powell D W. Approach to the patient with diarrhea. In: Yamada T. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
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Dott. Alberto Frosi

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