NOZIONI GENERALI DI IGIENE DELLE MALATTIE INFETTIVE

La drammatica attualità epidemiologica e l’approssimazione scientifica che si riscontra in gran parte dell’informazione disponibile al pubblico non specializzato mi spingono a ricordare queste nozioni basilari di igiene. Non credo affatto che siano scontate. Senza averle acquisite molti discorsi che circolano appaiono vaghi se non confusi.

Sorgenti di infezione

La principale sorgente di infezione è, in genere, rappresentata da l’uomo malato. Nella maggior parte delle infezioni, però, accanto a questo dobbiamo considerare come fonti di infezione i cosiddetti portatori di microrganismi, e, in alcuni casi particolari, anche gli animali (malati o portatori).

Si da il nome di portatori ai soggetti che, pur non presentando manifestazioni morbose, albergano nel loro organismo ed eliminano agenti patogeni.

Essi rappresentano quindi dei veri e propri serbatoi e la loro importanza nella trasmissione di non poche malattie infettive è tale che conviene spendere su di esse qualche parola.

Si è soliti distinguere tre gruppi di portatori denominati, rispettivamente, sani, convalescenti, cronici.

Sono portatori sani quei soggetti che si infettano ed eliminano i microrganismi patogeni senza contrarre la malattia. Si dà invece il nome di portatori convalescenti a quei malati che continuano a eliminare i microrganismi anche dopo la avvenuta guarigione clinica. In genere, nella maggior parte dei portatori convalescenti l’eliminazione cessa dopo un tempo relativamente breve e cioè dopo pochi giorni o qualche settimana, o, al massimo, dopo 2 o 3 mesi. In una piccola percentuale, pero, tale eliminazione perdura per anni, o, addirittura, per decenni; sono questi i soggetti che costituiscono il gruppo dei portatori cronici.

Per ciò che concerne gli animali, essi rappresentano una fonte di infezione per un gruppo di malattie (salmonellosi, brucellosi, carbonchio, rabbia, ecc.) che hanno in comune con l’uomo e che prendono il nome di zoonosi. La malattia COVID-19 ne è un altro esempio attuale.

Sotto questo aspetto sono da considerare, in prima linea, gli animali domestici come quelli con i quali abbiamo i più frequenti e prolungati contatti e che ci forniscono buona parte dei nostri alimenti. In analogia a quanto accade nell’uomo, anche negli animali può stabilirsi lo stato di portatore.

Schematicamente, quindi, possiamo distinguere due grandi sorgenti di infezione:

  • Soggetti (umani) o animali malati
  • Soggetti o animali portatori
    • convalescenti
    • sani
    • cronici

Conviene ora esaminare più da vicino l’importanza delle due sorgenti umane, malati e portatori, nella diffusione delle infezioni.

In senso assoluto, il malato è indubbiamente più pericoloso del portatore e ciò in quanto elimina più abbondantemente. All’atto pratico, pero, vi sono delle malattie (poliomielite, difterite, meningite cerebrospinale, dissenteria amebica e, aggiungiamo oggi COVID19) nelle quali i portatori rappresentano una temibile fonte di contagio e, secondo alcuni, la loro importanza è superiore a quella degli stessi malati. Ciò dipende dal fatto che essi possono essere assai numerosi e per di più rappresentano, spesso, delle sorgenti sconosciute (portatori sani o poco sintomatici) o trascurate (portatori cronici) e, quindi, incontrollate.

Vie di eliminazione

I microrganismi patogeni vengono, in genere, eliminati attraverso secrezioni ed escrezioni che, con termine generico, chiameremo prodotti morbosi.

Ai fini della profilassi, è di massima importanza la conoscenza esatta delle vie di eliminazione. Tali vie sono varie e talvolta multiple per la stessa malattia (ad es. per COVID19: le goccioline – la principale – e fecale – secondaria):

  • cutanea
  • genito-urinaria
  • intestinale (fecale)
  • buccale
  • respiratoria
  • congiuntivale

A indicarcele è utile la  conoscenza della localizzazione del processo morboso.

Vediamo le principali.

  • Via di eliminazione nel caso delle malattie i cui agenti si localizzano nell’intestino (poliomielite, tifo, paratifi, dissenteria bacillare e amebica, colera, parassitosi intestinali)
  • Via di eliminazione nel caso di malattie i cui agenti colpiscono elettivamente le vie respiratorie (polmonite batterica e virale, tubercolosi, difterite, pertosse, influenza e COVID19) e di altre malattie (malattie esantematiche, in particolare il morbillo, meningite, poliomielite)

Parlando di vie di eliminazione conviene fissare la nostra attenzione anche su un altro punto di notevole importanza. Interessa cioè conoscere quando l’eliminazione inizia, quando è massima e, infine, quando termina. E’ chiaro che ciò sarà di guida nell’attuare tempestivamente  e sospendere a tempo opportuno alcune misure di profilassi. Sotto questo aspetto però non esiste una regola fissa; in alcuni casi l’eliminazione inizia prima ancora che si manifestino i segni clinici della malattia (morbillo, rosolia), ed in questi casi è evidente la scarsa efficacia delle misure di isolamento dei malati, mentre in altri è dimostrabile solo a malattia già inoltrata (tifo addominale). Analogamente, a volte l’eliminazione cessa assai presto, a volte invece si prolunga anche durante la convalescenza.

Trasmissione delle infezioni

Il passaggio del microorganismo patogeno dalla sorgente di infezione al sano può avvenire secondo il seguente schema:

Malato o portatore –> sano

Malato o portatore –> ambiente esterno –> sano

Nel primo caso si parla di trasmissione diretta o per contatto, dato, appunto che il passaggio dell’agente infettante dal malato al sano implica un rapporto di continuità fra i due. Un tipico esempio di trasmissione diretta ci è offerto dalle malattie veneree; queste infatti, nella grande maggioranza dei casi, si trasmettono solo a seguito di contatti intimi tra malato e sano.

La seconda modalità è detta trasmissione indiretta in quanto il microrganismo soggiorna più o meno a lungo nell’ambiente esterno prima di penetrare in un organismo sano.

Qui però conviene fare una distinzione.

Vi sono dei casi in cui la trasmissione avviene nelle immediate vicinanze del malato ed altri invece nei quali il patogeno si disperde nell’ambiente esterno e penetra in un nuovo organismo lontano (nel tempo e/o nello spazio) dalla sorgente di infezione.

Per esempio, i virus eliminati nell’aria del locale da un malato di molte malattie virali che colpiscono elettivamente il sistema respiratorio (raffreddore, influenza, COVID-19 e molti altri), ma non solo, possono infettare le persone che assistono il malato, mentre i batteri del tifo, attraverso le fognature, possono dare origine a nuovi casi di malattia in zone anche molto lontane da quella in cui trovasi il paziente o il portatore, infettando nuovi soggetti anche dopo un certo tempo.

Alcuni agenti patogeni possono infettare sia in modo diretto che indiretto (facciamo ancora l’esempio del COVID-19), quando il microrganimo può depositarsi su oggetti successivamente toccati da persone sane (il termine tecnico è fomiti).

 La possibilità di una propagazione indiretta è in stretto rapporto con la resistenza che l’agente patogeno infettivo manifesta nell’ambiente esterno. E’ chiaro, infatti, che non potranno trasmettersi per via indiretta la malattie sostenute da agenti che non possono sopravvivere a lungo fuori dall’organismo ospite.

La trasmissione indiretta può compiersi tramite svariati mezzi inanimati (veicoli) o animati (vettori), che rappresentano l’anello di congiunzione fra la sorgente di infezione e il sano.

Veicoli

  • Aria
  • Suolo
  • Acqua
  • Alimenti
  • Tutto ciò che viene a contatto col malato
    • Biancheria
    • Effetti letterecci
    • Posate
    • Stoviglie
    • Bicchieri
    • giocattoli

Ci soffermeremo sull’aria

In senso lato, l’aria può rappresentare un pericolo di contagio in molte malattie infettive, pur essendo un veicolo particolarmente importante solo in alcune di esse; più precisamente, nelle malattie dell’apparato respiratorio ed in quelle nelle quali l’eliminazione avviene attraverso le vie respiratorie (malattie esantematiche, poliomielite, meningite batterica ed altre).

Vediamo ora, in maniera più specifica, la modalità con le quali si verifica il contagio attraverso l’aria.

È merito di Flügge l’aver dimostrato che con la vociferazione, con lo starnuto e con la tosse, vengono proiettate nell’aria speciali particelle umide, le cosiddette goccioline, contenenti, assieme a muco, residui epiteliali e leucociti, gli agenti infettanti.

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Alle prime osservazioni di Flügge hanno fatto seguito numerose ricerche che, mentre da un lato hanno precisato l’importanza epidemiologica dei vari tipi di goccioline, dall’altro ci hanno meglio istruito intorno alla loro quantità, grandezza, forza di propulsione, permanenza nell’aria.

Le goccioline espulse con la parola, le cosiddette goccioline della bocca, si formano nella parte anteriore della cavità orale. Lo studio di fotogrammi a luce stroboscopica ha permesso di stabilire con esattezza che le dimensioni variano tra 25 e 2000 micron. Si formano in quantità maggiore o minore, in rapporto alla quantità di saliva presente, a l’energia del discorso, alle pause intercalate, alle consonanti pronunciate. Vengono proiettate in ogni senso ma non oltrepassano, davanti all’individuo, la distanza di 30 cm.

E’ stato anche dimostrato che con ogni starnuto vengono eliminate circa 20000 goccioline, aventi, in genere, un diametro inferiore a 100 micron.

Il terzo tipo, le cosiddette goccioline bronchiali, frequenti nelle affezioni infiammatorie dei polmoni e dei bronchi, risultano costituite, in prevalenza, da leucociti e da germi. Si calcola che per ogni colpo di tosse ne vengono eliminate da un minimo di 10 a un massimo di 100 in relazione con l’entità della tosse da un lato e con la sede e la natura del processo morboso dall’altro. Sono più piccole delle precedenti; il che, unitamente alla attiva proiezione, fa sì che possano pervenire a qualche metro di distanza.

Oggi si parla di goccioline anche di soli 10 micron e meno.

È interessante seguire la sorte di queste particelle una volta pervenute nell’atmosfera.

Le più grosse, in obbedienza alla legge di gravità, sedimentano nello spazio di pochi secondi, mentre le più piccole, e cioè quelle di diametro inferiore a 100 micron, evaporano rapidamente dando luogo alla formazione dei cosiddetti nuclei di goccioline. Questi, a differenza delle goccioline vere e proprie, possono rimanere nell’atmosfera per ore o addirittura per giorni e, in presenza di notevole umidità, possono condensare vapore acqueo e costituire i ben noti aereosoli microbici.

La trasmissione attraverso l’aria può verificarsi sia a mezzo delle goccioline sia con i nuclei; le infezioni da goccioline sarebbero piuttosto circoscritte nello spazio mentre spetterebbe ai nuclei il compito di propagare le infezioni a distanza.

Anche una terza forma di trasmissione attraverso l’aria è stata ammessa e ha servito a dare valore a un elemento sul quale gli igienisti avevano sempre richiamato l’attenzione. Le goccioline che sedimentano non possono ancora considerarsi del tutto innocue, come sosteneva Flügge; una volta sedimentate evaporano più o meno rapidamente e i germi in esse contenuti possono aderire ai granuli di polvere e, risollevandosi con questi, costituire un nuovo pericolo. E che la povere possa realmente intervenire nella trasmissione delle infezioni aereo-diffuse lo si deduce sia dalla minor incidenza delle infezioni segnalata, in linea generale, là dove vengono adottate speciali misure rivolte a impedire il risollevarsi della polvere (quando non si possa eliminarla), sia dalla notevole resistenza che offrono al dissecamento molti germi o virus agenti di malattie trasmissibili con l’aria, quali ad esempio, strepto e stafilococchi, bacillo tubercolare e difeterico, e molti virus.

Nota: Carl Flügge (Hannover, 1847 – Berlino 1923), professore di igiene tedesco https://it.wikipedia.org/wiki/Carl_Fl%C3%BCgge

Carl_Flügge_c1906

Un doveroso tributo di riconoscenza ai miei Maestri di Igiene e Medicina Preventiva:

Prof. Cesare Meloni, Prof.ssa Alessandra Marinoni (igienista e statistica),

della Scuola del Prof. Luigi Checcacci dell’Università di Pavia

Prof. Ennio Bellelli, Università di Parma

A.F.

 

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