COVID-19 E MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI (MALATTIA DI CROHN E COLITE ULCEROSA)

Le malattie infiammatorie intestinali rappresentano un problema a parte nell’ambito della pandemia COVID-19. L’obiettivo principale è quello di mantenere la malattia intestinale sotto controllo, incoraggiando l’aderenza alle terapie per evitare recidive. Questi pazienti non appaiono più suscettibili al SARS-CoV-2 rispetto a chi non ne è affetto e per loro non c’è evidenza di una associazione con un rischio aumentato di Covid-19. La malattia infiammatoria intestinale, specie se in remissione o ben controllata dalle terapie, di per sé non è nemmeno tra i fattori di rischio per lo sviluppo di una forma grave di COVID-19. 

Il problema può nascere dalle terapie farmacologiche che questi pazienti devono assumere.

Sulfasalazina e mesalazina (5-ASA). Non rappresentano alcun problema perché non aumentano il rischio di infezioni. Quindi possono essere continuate, anche in caso di contatto con soggetto COVID-19 positivo e pure se il paziente contrae egli stesso COVID-19.

Glucocorticoidi (corticosteroidi). Questa categoria di farmaci si associa con un rischio aumentato di infezioni. I farmaci di questa categoria più usati nelle malattie infiammatorie intestinali sono il prednisone e il metilprednisolone. Il rischio è soprattutto per dosi di prednisone ≥ 20 mg al giorno (o dose equivalente di un altro glucocorticoide – consultare le apposite tabelle di equivalenza). Non è del tutto chiarito se il trattamento con questi farmaci sia associato a un rischio aumentato di COVID-19 e di complicanze. Si tenga presente che gli stessi glucocorticoidi trovano una loro specifica collocazione nel trattamento del Covid-19, in determinati casi, con insufficienza respiratoria. In corso di pandemia (e presumibilmente anche in una fase successiva di endemia COVID-19) nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, ove possibile, i glucocorticoidi dovrebbero essere evitati e, se già in corso, si deve pensare (sotto la guida del medico, meglio se gastroenterologo esperto di queste malattie) a una loro rapida diminuzione di dosaggio, almeno al di sotto i 20 mg di prednisone-equivalente. Al di sotto di questo dosaggio, la riduzione può avvenire in modo più graduale. Bisogna infatti soppesare la riduzione di dosaggio con il rischio di recidiva. Un’altra opzione da tenere presente è di passare ai glucocorticoidi con azione localizzata all’intestino, come la budesonide e il beclometasone, con minore assorbimento e minori effetti sistemici, i quali hanno dimostrato minori effetti collaterali e minori aventi avversi. Se si verifica una recidiva, privilegiare appunto budesonide o beclometasone, quando possibile. Inoltre, nella malattia di Crohn in recidiva, bisogna prendere in considerazione un periodo di nutrizione enterale totale con prodotti ad hoc come misura di induzione della remissione dell’acuzie di malattia. Nel paziente con malattia infiammatoria intestinale che sia stato in contatto con un individuo COVID-19 positivo o che si ammali egli stesso di COVID-19, bisogna o ridurne il dosaggio, almeno al di sotto dei 20 mg di prednisone-equivalente al giorno, o sostituire il prednisone o il metilprednisolone con budesonide o beclometasone, quando possibile. In casi molto gravi di pazienti settici o con shock (ma qui parliamo di pazienti che richiedono il ricovero ospedaliero urgente) può essere viceversa necessaria una dose anche elevata di glucocorticoidi per un breve periodo.

In generale, ma in particolare in un periodo difficile di pandemia virale, bisogna che i pazienti non inizino né modifichino o sospendano una terapia con glucocorticoidi di propria iniziativa, senza consultare il medico di famiglia o il gastroenterologo.

Immunomodulatori (immunosoppressori). Il più largamente usato nelle malattie infiammatorie intestinali è la azatioprina che appartiene alla classe delle tiopurine. È noto che questi farmaci aumentano di cinque volte il rischio di lesioni erpetiche e peggiorano le verruche virali. Tuttavia non c’è una chiara evidenza che con gli immunomodulatori aumenti il rischio di infezioni delle vie aeree inferiori. Il medico, lo specialista, devono fare un bilancio rischi-benefici ma la maggior parte dei pazienti può continuare ad assumerli alle stesse dosi. Se possibile, evitare di iniziarli in pandemia COVID e evitare di aumentarne le dosi. Nei pazienti più anziani (notoriamente più a rischio di forme gravi di COVID-19), in quelli in remissione stabile e con co-morbidità, prendere in considerazione la loro sospensione.

Se un paziente è stato in contatto con un caso di COVID-19 bisogna considerare una sospensione dell’immunomodulatore per 2 settimane. Se un paziente con malattia infiammatoria intestinale diventa positivo o si ammala di COVID-19, occorre considerare di sospendere l’immunomodulatore fino a che non si negativizza. 

Farmaci biologici (i più usati sono gli anti-TNF). Alcuni sono somministrati per infusione endovenosa (floboclisi), necessariamente in ospedale (infliximab) ed altri per via sottocutanea (es. adalimumab). Anche nel contesto epidemico COVID-19, appaiono farmaci relativamente sicuri (in mani esperte). Se in questo particolare momento si deve iniziare la terapia con un farmaco biologico in un nuovo paziente, è corretto privilegiarne uno per via di somministrazione sottocutanea, sia per ridurre il carico di lavoro del centro ospedaliero, sia per ridurre i contatti tra pazienti e ospedale. Però se il paziente sta facendo l’anti-TNF per via endovenosa il cambiamento con un altro anti-TNF per via sottocutanea non è consigliabile perché potrebbe esporre a un rischio di recidiva.

Gli anti-TNF nelle malattie infiammatorie intestinali possono essere usati in monoterapia o in combinazione con immunomodulatori o glucocorticoidi. Il rischio di gravi infezioni, tra cui quelle polmonari, aumenta con i protocolli di associazione, significativamente quando si tratta di glucocorticoidi associati. Questo è un dato generale e deve essere tenuto presente anche a proposito di COVID-19.

Nei casi di terapia con anti-TNF in combinazione e di paziente in remissione e/o anziano, bisogna prendere in considerazione di sospendere o cessare l’immunomodulatore per ridurre il rischio di infezione. Ove possibile, usare il monitoraggio del farmaco nel sangue. Se il paziente è stato in contatto con un soggetto COVID-19 positivo, bisogna considerare la sospensione della terapia con anti-TNF per 2 settimane. Se il paziente risulta positivo e/o sviluppa la malattia COVID-19, bisogna considerare di sospendere il farmaco biologico fino a che egli non avrà superato l’infezione.

Considerazioni simili a quelle fatte per i farmaci biologici anti-TNF si possono estendere ai biologici-non-anti-TNF e agli inibitori JAK, tenendo conto che si tratta di farmaci che possono essere utilizzati solo in centri ad alta specializzazione.

RACCOMANDAZIONI NON FARMACOLOGICHE

  • Ottimizzare lo stato di salute del paziente con malattia infiammatoria intestinale e trattare la malnutrizione.
  • Convincere a smettere di fumare quelli che ancora fumano.
  • Incoraggiare l’immunizzazione tramite i vaccini per prevenire le coinfezioni con altri virus e batteri (anti-pneumococcica PCV13 e PPSV23), anti-influenzale stagionale).
  • La vaccinazione anti-COVID-19 è fortemente indicata e i malati con malattia infiammatoria intestinale sono una categoria prioritaria.
  • Mettere in atto scrupolosamente tutte le misure di prevenzione del contagio COVID-19 ben note (distanziamento sociale, mascherine – meglio se FFP2 – lavaggio delle mani).
  • Privilegiare ove possibile il telelavoro.
  • Ridurre il più possibile il ricorso a mezzi pubblici.
  • Evitare o, man mano che la situazione epidemiologica migliorerà, ridurre i viaggi non essenziali.
  • Evitare il più possibile la frequentazione di ambienti sanitari.
  • Privilegiare la telemedicina.
  • Limitare gli esami clinici non urgenti.
  • Rimandare gli esami endoscopici non urgenti e gli interventi chirurgici di elezione.
  • Fare i test COVID-19 prima di accessi in ospedale.
  • Per ridurre gli accessi dei pazienti in farmacia, i medici devono fare le prescrizioni dei medicinali per periodi più lunghi del solito, si consiglia per 3 mesi, o il paziente deve farsi recapitare i farmaci a casa.
  • I centri specialistici che eseguono le infusioni periodiche dei farmaci biologici devono adottare speciali precauzioni, riorganizzandosi, per ridurre al minimo il rischio di contagio.

Man mano che la copertura vaccinale di popolazione o di massa contro il COVID-19 si estenderà e darà i suoi frutti, alcune di queste precauzioni potranno essere allentate, tenendo però presente il rischio rappresentato dalle varianti del SARS-Cov-2.

La terapia del COVID-19 in un paziente con malattia infiammatoria intestinale non si differenzia sostanzialmente da quella che si deve attuare negli altri pazienti.

È fondamentale tuttavia tenere conto delle possibili interazioni farmacologiche tra i farmaci impiegati per la malattia infiammatoria intestinale e quelli per COVID-19.

Gli insegnamenti che sono scaturiti dalla gestione delle malattie infiammatorie intestinali durante la presente pandemia di COVID-19 potranno almeno in parte essere utili anche dopo che l’emergenza sarà superata.

Bibliografia

Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2020 Jul.;52:54-72.

Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2020 Nov.;16;10.

                                                                                                                     A.F.

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